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1、慢阻肺的护理,曹晏清,主要内容,疾病简析,临床资料,护 理,.,疾病 简介,定 义,发病机制,危险因素,临床表现,定义： “慢阻肺”即慢性阻塞性肺部疾病，是临床上常见病、多发病，包括（慢性支气管炎、支气管哮喘及阻塞性肺气肿等）是一种具有气流受限特征的可以预防和治疗的疾病，气流受限不完全可逆、呈进行性发展，与肺部对香烟烟雾等有害气体或有害颗粒的异常炎症反应有关。COPD主要累及肺脏，但也可引起全身(或称肺外)的不良效应。,个体因素,环境因素,危险因素,蛋白酶抗蛋白酶失衡,氧化应激,炎性机制,个体因素,4,环境因素,吸烟,职业性,空气污染,感染,社会经济地位,吸烟是COPD的最主要危险因素,全球每
2、8秒中即有一人死于烟草有关的疾病 慢阻肺患者中80-90%现在或曾经吸烟 中国的吸烟人数约有3亿,健康人的肺,吸烟人的肺,发病机制 COPD的发病机制尚未完全明了。目前普遍认为COPD以气道、肺实质和肺血管的慢性炎症为特征，在肺的不同部位有肺泡巨噬细胞、T淋巴细胞(尤其是CD )和中性粒细胞增加，部分患者有嗜酸性粒细胞增多。激活的炎症细胞释放多种介质，包括白三烯B4(LTB4)、白细胞介素8(1L-8)、肿瘤坏死因子(TNF-)和其他介质。这些介质能破坏肺的结构和(或)促进中性粒细胞炎症反应。除炎症外，肺部的蛋白酶和抗蛋白酶失衡、氧化与抗氧化失衡以及自主神经系统功能紊乱(如胆碱能神经受体分布异
3、常)等也在COPD发病中起重要作用。吸入有害颗粒或气体可导致肺部炎症；吸烟能诱导炎症并直接损害肺脏；COPD的各种危险因素都可产生类似的炎症过程，从而导致COPD的发生。,COPD患者的常见症状,COPD 症状,慢性咳嗽,咳痰,气短或呼吸困难,喘息和 胸闷,生活质量下降， 甚至丧失劳动能力,呼吸困难,这是COPD的标志性症状，是使患者焦虑不安的主要原因。 早期仅于劳力时出现，后逐渐加重，以致日常活动甚至休息时也感气短。,慢性咳嗽,咳嗽通常是最早出现的症状 初起咳嗽呈间歇性，早晨较重，以后早晚或整日均有咳嗽，但夜间咳嗽并不显著。 少数病例咳嗽不伴咳痰。也有部分病例虽有明显气流受限但无咳嗽症状。,
4、咳痰和气喘，胸闷,咳嗽后通常咳少量黏液性痰，部分患者在清晨较多 合并感染时痰量增多，常有脓性痰。,气喘和胸闷不是COPD的特异性症状。 部分患者特别是重度患者有喘息；胸部紧闷感通常于劳力后发生，与呼吸费力、肋间肌等容性收缩有关。,咳痰,气喘和胸闷,确认COPD的关键点,肺功能测定是诊断和评价COPD的金标准， FEV1/FVC70%是COPD的重要提示 有接触危险因素的病史，尤其是长期吸烟 有长期咳嗽、咳痰和气短等症状的表现 还有可能出现影像学、生化检验的相应改变,实验室检查之血气分析,作为检测呼吸衰竭的指标 血气分析异常首先表现为轻、中度低氧血症。随疾病进展，低氧血症逐渐加重，并出现高碳酸血
5、症 呼吸衰竭的血气诊断标准为：静息状态下海平面吸空气时PaO250 mmHg,其他生化检查,血液检查：医生通过检查血液中与炎症相关的因素，判断COPD的病情。在COPD的急性发作期白细胞总数及中性粒细胞增高,痰液检查：医生通过痰液检查发现病人肺部细菌感染情况。在COPD急性发作期痰液多为脓性，培养可见肺炎链球菌、流感嗜血杆菌等生长,实验室检查之X线检查,COPD患者的肺容积增大 胸廓前后径增宽, 肋骨平直、肋间隙增宽， 膈肌下降且变平, 心脏呈垂位心影狭长,COPD患者的肺含气量增多 两肺野透亮度增强 肺纹理减少、纤细、稀疏和变直,4,视诊,触诊,叩诊,听诊,桶状胸，呼吸浅快,触觉语颤，减弱或
6、消失,过清音，心浊音界缩小 肺下界和肝浊音界,心音遥远，呼吸音普遍减弱，呼气延长.,体 征,4,并发症,自发性,气胸,吸衰竭,慢性呼,肺性脑病,慢性肺源,性心脏病,COPD的治疗方案,戒烟和自我管理教育,支气管扩张剂,肺康复,吸入性的糖皮质激素,吸氧治疗,手术,根据病情的严重程度而采取相应措施,护理措施,（一）一般护理 （二）病情观察 （三）对症护理 （四）治疗配合 1.氧疗护理 遵医嘱给予氧疗。 对COPD病人提倡长期家庭氧疗。 呼吸衰竭者，应持续低流量（1-2L /min )、低浓度（25%-29%）吸氧。,护理措施,2用药护理 镇静麻醉剂：重症呼吸衰竭病人应避免使用，以免呼吸抑制和咳嗽反
7、射。 呼吸兴奋剂：观察有无恶心呕吐、烦躁、面红、肌肉震颤等不良反应。 抗生素：注意观察感染控制的效果及不良反应。 支气管舒张剂：沙丁胺醇、氨茶碱缓释片。 祛痰剂：盐酸氨溴索、复方甘草合剂。,护理措施,4,康复训练,呼吸功能锻炼,缩唇呼吸,腹式呼吸,3.,呼吸功能的锻炼,通过缩唇形成的微弱阻力来延长呼气时间，增加气道压力，缓解气道塌陷。 方法：闭嘴经鼻吸气，缩唇缓慢呼气，同时收缩腹部。吸呼比为1：2或1：3,缩唇呼吸,呼吸功能的锻炼,腹式呼吸,方法：用鼻缓慢吸气，腹肌松弛，腹部凸出。呼气时用口呼出，腹肌收缩，膈肌松弛,病史汇报,16床张晓南，男，81岁，咳嗽、咳痰、气促30余年，再发20天，于2
8、016年3月23日以“慢阻肺并感染、冠心病、高血压”收住入院；入院时T：36.1，P：91次/分，R：21次/分，BP138/71mmhg，急性危重病容，阵发性咳痰、咳痰、气促，白粘痰，量多，双肺呼吸音低，少许干湿啰音，律齐，无杂音，双下肢无水肿，无夜间呼吸困难；既往无“高血压、糖尿病、冠心病”病史，无食物药物过敏史。入院后予内科护理常规，告病危，一级护理，嘱低盐低脂饮食，间断输氧，测BP、P、RBID，奥美拉唑护胃，丹参多酚盐、桂派齐特护心，细辛脑化痰止咳，氨溴索祛痰，沙丁胺醇、布地奈德混悬液雾化吸入，美洛西林钠、左氧氟沙星抗感染。,病史汇报,3月25日03：36 P92次/分，R24次/分
9、，BP143/82mmHg，SPO2 98%，诉胸闷，呼吸困难，予上心电监护、输氧2升/分，予甲强龙、氨茶碱静滴后缓解，但精神、食纳、入睡差。血常规示：白细胞10.01x10*9/L，中性粒细胞比率为85.7%，继续抗感染治疗。3月27日停心电监护，改测BP、P、RBID，改用头孢米诺抗感染、倍他米松解痉治疗。3月29日仍有咳嗽、咳白粘痰、气促，精神、食纳、入睡好转，停病危改病重。根据患者病情，拟如下几个护理诊断。,护理诊断,1、 气体交换受损 2、清理呼吸道无效 3、焦虑 4、睡眠型态改变 5、活动无耐力 6、皮肤完整性受损的危险,1、气体交换受损与气道阻塞、通气不足、分泌物过多有关。 目标
10、：病人能进行有效呼吸，气促症状好转 措施： 1.休息与活动 病人采取舒适体位，晚期病人宜采取身体前倾位，使辅助呼吸及参与呼吸。 2.病情观察 观察咳嗽、咳痰、呼吸困难的程度 3.氧疗护理 一般采用鼻导管持续低流量吸氧，氧流量12L/min，应避免吸入氧浓度过高导致二氧化碳潴留。 4.用药护理 遵医嘱应用抗生素，支气管舒张药和祛痰药物，注意观察疗效及不良反应。 5.呼吸功能锻炼 1）：缩唇式呼吸（病人闭嘴经鼻吸气，然后通过缩唇吹口哨样缓慢呼气，同时收缩腹部，吸与呼的比例为：1:2或1:3） 2):膈式或腹式呼吸：病人可取立位、平卧位、半卧位，两手分别放于前胸部和上腹部。用鼻缓慢吸气时，膈肌最大程
11、度下降，腹肌松弛，腹部凸出，手感到腹部向上抬起。呼气时用口呼出，腹肌收缩，膈肌松弛，膈肌随腹腔内压增加而上抬，推动肺部气体排出，手感到腹部下降。 评价：患者症状减轻,目标：能有效咳嗽咳痰 措施： 1、病情观察：密切观察患者咳嗽咳痰情况及痰的色、量、性状，以及咳痰是否通畅。 2、用药护理：观察药物疗效和不良反应。止咳药、祛痰药 3、保持呼吸道通畅：指导有效咳嗽方法，协助患者拍背，多饮水湿化气道稀释痰液，指导病人多饮水，饮水量在600ml/日,2、清理呼吸道无效与分泌物多而粘稠、无效咳嗽有关,评价：患者能够有效呼吸,3、焦虑与健康状况的改变，病情危重，经济状况有关,目标：患者住院期间无焦虑 措施:
12、 1、关心体贴病人。 2、和病人与患者共同实施康复计划。 3、消除诱因，合理用药、定期进行呼吸功能锻炼。 4、避免情绪激动 评价：患者住院期间焦虑减轻,4、睡眠形态改变与环境改变、夜间咳嗽、咳痰有关,目标：病人睡眠较之前增加 措施： 1、评估具体原因，睡眠形态，如入睡困难，易醒等 2、减少影响睡眠的相关因素，使用镇咳止喘药物，及时妥善处理好排泄问题。 3、减少白天的睡眠，夜间睡眠时，除必要的观察外，不易干扰病人睡眠。 4、保证病人舒适，指导家属睡前协助病人擦洗泡脚等生活护理。 5、心理护理：通过进行针对性的心理护理，减轻病人焦虑，恐惧、抑郁，及兴奋程度，从而改善病人的睡眠。 评价：病人夜间睡眠
13、好转,5、活动无耐力与疲劳、呼吸困难、心肺功能减退有关,目标：病人活动耐力逐渐提高，能进行基本的自主活动 措施： 1、休息与活动 让病人了解充分休息有助于心肺功能的恢复。在心肺功能失代偿期应绝对卧床休息，协助取舒适体位，以减少机体的耗氧量，鼓励进行呼吸功能锻炼，提高活动耐力 2、减少体力消耗：指导取既利于气体交换又省力的姿势，卧位是抬高床头，并略抬床尾，使下肢关节轻度屈曲。 3、病情观察：观察生命体征、意识，有无发绀和呼吸困难 评价：病人活动耐力逐渐提高,6、皮肤完整性受损的危险与长期卧床有关,目标：患者住院期间无压疮发生 措施： 1、保持床铺干净、干燥、清洁、平整、无渣屑。 2、每隔2-3小
14、时翻身一次，避免局部皮肤长期 受压。 3、每日用温水擦浴，按摩受压处皮肤。 4、加强营养 评价：患者住院期间皮肤完整,4,疾病知识指导,康复训练,饮食指导,心理指导,长期家庭氧疗,复查指导,健康指导,疾病知识指导： 。 使病人了解COPD的相关知识，识别病情恶化的因素，戒烟是预防慢阻肺的重要措施，避免粉尘和刺激性气体吸入，避免和呼吸道感染病人接触，在呼吸道传染病流行期间避免去人群密集的场所，指导病人根据气候变化，及时增减衣服，避免受凉感冒。,康复训练： 制定个性化的康复计划，选择步行，慢跑等体育锻炼。在潮湿、大风、严寒气候时，避免室外活动。,饮食指导： 应制定高蛋白、高热量、高维生素易消化、少
15、量多餐保证足够的休息与睡眠，避免进食易引起便秘的食物，如油煎、干果、坚果等。,心理指导： 指导病人和家属了解本病发生，发展过程和治疗知识，积极的心态对待疾病，如听音乐，外出散步，以分散注意力，缓解焦虑，紧张的精神状态,4,长期家庭氧疗（LTOT）:,持续低流量吸氧，1-2Lmin，每天15h以上 指导病人和家属注意做到以下几点 了解氧疗的目的、必要性和注意事项。 注意安全：供氧装置周围严禁烟火，防止氧气燃烧爆炸。 氧疗装置定期更换、消毒、清洁。,健康教育,向患者说明复查的重要性，指导患者出院后定期到医院复查， 告知需复查的项目，如血气分析、胸片、心电图、肺功能检查等。 若出现病情变化，应及时入院治疗。,复查的指导：,谢谢聆听,
