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1、结直肠癌诊疗规范（2010年版）,中山大学附属第一医院黄埔院区 胃肠外科 杨世斌,临床表现,1. 排便习惯改变。 2大便性状改变（变细、血便、黏液便等）。 3腹痛或腹部不适。 4腹部肿块。 5肠梗阻。 6贫血及全身症状：如消瘦、乏力、低热。,体格检查,1、一般状况评价、全身浅表淋巴结情况。 2腹部视诊和触诊：肠型、蠕动波、腹部肿块。 3直肠指检：常规作肛门直肠指诊。了解肿瘤大小、质地、占肠壁周径的范围、基底部活动度、距肛缘的距离、肿瘤向肠外浸润状况、与周围脏器的关系等。指检时必须仔细触摸，避免漏诊；触摸轻柔，切忌挤压，观察是否指套血染。,实验室检查,1. 血常规：了解有无贫血。 2尿常规：观察
2、有无血尿，结合泌尿系影像学检查了解肿瘤是否侵犯泌尿系统。 3大便常规：有无红细胞、脓细胞。 4粪便隐血试验：针对消化道少量出血的诊断有重要价值。 5.其他生化，肝功能，肝酶学，消化系统肿瘤指标。,内窥镜检查,肠镜适用于所有的结直肠病变。 但以下情况避免行内窥镜检查： 1.一般状况不佳，难以耐受； 2.急性腹膜炎、肠穿孔、腹腔内广泛粘连以及完全性肠梗阻； 3.肛周或严重肠道感染、放射性肠炎； 4.妇女妊娠期和月经期。 5. 检查报告必须包括：进镜深度、肿物大小、距肛缘位置、形态、局部浸润的范围，对可疑病变病理学活检。 6. 结肠肠管在检查时可能出现皱缩，内窥镜所见肿物距离肛门距离可能存在误差，建
3、议结合CT或钡剂灌肠明确病灶部位。,影像检查,1、结肠钡剂灌肠检查，但疑有肠梗阻的患者应当谨慎选择。 2B型超声：超声检查可了解患者有无复发转移。 3CT检查： （1）提供结直肠恶性肿瘤的T分期；（2）发现复发肿瘤； （3）评价肿瘤对各种治疗的反应；（4）阐明钡剂灌肠或内窥镜发现的肠壁内和外在性压迫性病变的内部结构，明确其性质； （5）对钡剂检查发现的腹内肿块作出评价，明确肿块的来源及其与周围脏器的关系。 4MRI检查： (1)直肠癌的术前分期；(2)结直肠癌肝转移病灶的评价；(3)怀疑腹膜以及肝被膜下病灶。 5. 经直肠腔内超声：中低位直肠癌。 6PET-CT:不推荐常规使用。 7排泄性尿路
4、造影：不推荐术前常规检查。,血清肿瘤标志物,结直肠癌患者在诊断、治疗前、评价疗效、随访时必须检测CEA、CA19-9；建议检测CA242、CA72-4；有肝转移患者建议检测AFP；有卵巢转移患者建议检测CA125。,结直肠癌的诊断：开腹探查,如下情况，建议行开腹探查： 1经过各种诊断手段尚不能明确诊断且高度怀疑结直肠肿瘤。 2出现肠梗阻，进行保守治疗无效。 3可疑出现肠穿孔。 4保守治疗无效的消化道大出血。,结直肠癌的鉴别诊断,1、溃疡性结肠炎； 2、阑尾炎； 3、肠结核； 4、结肠息肉； 5、血吸虫性肉芽肿； 6、阿米巴肉芽肿； 7、痔； 8、肛瘘； 9、阿米巴肠炎； 10、直肠息肉 。,病
5、理评估,建议外科医师根据局部解剖体征和术中所见，分组送检淋巴结，有利于淋巴结引流区域的定位； 全部淋巴结均需取材（建议检出至少12枚淋巴结。接受过术前治疗患者的淋巴结可以低于12枚）。所有肉眼阴性的淋巴结应当完整送检，肉眼阳性的淋巴结可部分切取送检。,病理类型,1、早期结直肠癌 ；2、进展期结直肠癌 。3、组织学类型：（1）腺癌：乳头状腺癌；管状腺癌；黏液腺癌；印戒细胞癌； （2）未分化癌； （3）腺鳞癌； （4）鳞状细胞癌； （5）小细胞癌； （6）类癌。,手术标本的病理报告内容和要求,（1）患者基本信息及送检信息。 （2）大体情况： （3）肿瘤分化程度。 （4）肿瘤浸润深度(T分期) （5
6、）检出淋巴结数目以及阳性淋巴结数目(N分期)。 （6）近端切缘、远端切缘的状况。 （7）建议报告环周切缘的状况 （8）脉管侵犯情况 （9）神经侵犯。 （10）K-ras基因状态。,结直肠癌TNM分期,原发肿瘤（T） Tx 原发肿瘤无法评价； T0 无原发肿瘤证据 Tis 原位癌：局限于上皮内或侵犯黏膜固有层 T1 肿瘤侵犯黏膜下层；T2 肿瘤侵犯固有肌层；T3 肿瘤穿透固有肌层到达浆膜下层，或侵犯无腹膜覆盖的结直肠旁组织 T4a 肿瘤穿透腹膜脏层 T4b 肿瘤直接侵犯或粘连于其他器官或结构区域淋巴结（N） Nx 区域淋巴结无法评价 N0 无区域淋巴结转移 N1 有1-3枚区域淋巴结转移 N1a
7、 有1枚区域淋巴结转移 N1b 有2-3枚区域淋巴结转移 N1c 浆膜下、肠系膜、无腹膜覆盖结肠/直肠周围组织内有肿瘤种植（TD, tumor deposit），无区域淋巴结转移 N2 有4枚以上区域淋巴结转移 N2a 4-6枚区域淋巴结转移 N2b 7枚及更多区域淋巴结转移 远处转移（M） M0 无远处转移 M1 有远处转移 M1a 远处转移局限于单个器官或部位（如肝,肺,卵巢,非区域淋巴结） M1b 远处转移分布于一个以上的器官/部位或腹膜转移解剖分期/预后组别,注 意,1.cTNM是临床分期，pTNM是病理分期；前缀y用于接受新辅助（术前）治疗后的肿瘤分期（如ypTNM），病理学完全缓解
8、的患者分期为ypT0N0cM0，可能类似于0期或1期。前缀r用于经治疗获得一段无瘤间期后复发的患者（rTNM）。 Dukes B期包括预后较好（T3N0M0）和预后较差（T4N0M0）两类患者，Dukes C期也同样（任何TN1M0和任何TN2M0）。MAC是改良Astler-Coller分期。 2.Tis包括肿瘤细胞局限于腺体基底膜(上皮内)或黏膜固有层(黏膜内)，未穿过黏膜肌层到达黏膜下层。 3.T4的直接侵犯包括穿透浆膜侵犯其他肠段，并得到镜下诊断的证实(如盲肠癌侵犯乙状结肠)，或者位于腹膜后或腹膜下肠管的肿瘤，穿破肠壁固有基层后直接侵犯其他的脏器或结构，例如降结肠后壁的肿瘤侵犯左肾或侧
9、腹壁，或者中下段直肠癌侵犯前列腺、精囊腺、宫颈或阴道。 4.肿瘤肉眼上与其他器官或结构粘连则分期为cT4b。但是，若显微镜下该粘连处未见肿瘤存在则分期为pT3。V和L亚分期用于表明是否存在血管和淋巴管浸润，而PN则用以表示神经浸润（可以是部位特异性的）。,结肠癌的外科治疗规范,一、结肠癌的手术治疗原则 ：（1）全面探查，由远及近。 （2）切除足够的肠管，清扫区域淋巴结，整块切除。 （3）推荐锐性分离技术。 （4）推荐由远及近的手术清扫。建议先处理肿瘤滋养血管。 （5）推荐手术遵循无瘤原则。 （6）推荐切除肿瘤后更换手套并冲洗腹腔。 （7）如果患者无出血、梗阻、穿孔症状，且已失去根治性手术机会，
10、则无首先姑息性切除原发灶必要。,早期结肠癌的手术治疗,（1）T1N0M0结肠癌：建议局部切除。术前直肠腔超声波检查属T1或局部切除术后病理提示T1，如果切除完整而且具有预后良好的组织学特征(如分化程度良好、无脉管浸润)，则无论是广基还是带蒂，不推荐再行手术切除。如果是带蒂但具有预后不良的组织学特征，或者非完整切除，标本破碎切缘无法评价，推荐行结肠切除术加区域淋巴结清扫。 （2）直径超过2.5cm的绒毛状腺瘤癌变率高，推荐行结肠切除加区域淋巴结清扫。 （3）所有患者术后均须定期行全结肠镜检查以排除是否存在多发腺瘤或多发肠癌。,T2-4，N0-2，M0结肠癌 （进展期结肠癌）,（1）首选的手术方式
11、是相应结肠切除加区域淋巴结清扫。区域淋巴结清扫必须包括肠旁，中间和系膜根部淋巴结三站。建议标示系膜根部淋巴结并送病理学检查；如果怀疑清扫范围以外的淋巴结有转移必须完整切除，无法切除者视为姑息切除。 （2）对具有遗传性非息肉病性结直肠癌（hereditary nonpolyposis colorectal cancer, HNPCC）家族史，或有明显的结肠癌家族史，或同时多原发结肠癌的患者建议行更广泛的结肠切除术。 （3）肿瘤侵犯周围组织器官建议联合脏器整块切除。 （4）结肠新生物临床诊断高度怀疑恶性肿瘤，由于某些原因无得到病理学诊断，如患者可耐受手术，建议行剖腹探查。 （5）腔镜手术。,腹腔镜
12、辅助的结肠切除术,由有经验的外科医师实施手术； 原发灶不在横结肠(除非进行临床试验)； 无严重影响手术的腹腔粘连； 无局部进展期或晚期病变的表现； 无急性肠梗阻或穿孔的表现； 保证能进行全腹腔的探查。,梗阻的可切除结肠癌,推荐行期切除吻合，或期肿瘤切除近端造口远端闭合，或造瘘术后期切除，或支架植入术后期切除。如果肿瘤局部晚期不能切除或者临床上不能耐受手术，建议给予姑息性治疗。,肺转移外科治疗的原则,（1）原发灶必须能根治性切除(R0)。 （2）有肺外可切除病灶并不妨碍肺转移瘤的切除。 （3）完整切除必须考虑到肿瘤范围和解剖部位，肺切除后必须能维持足够功能。 （4）某些患者可考虑分次切除。 （5
13、）不管肺转移瘤能否切除，均应当考虑联合化疗(术前化疗和/或术后辅助化疗)。,直肠癌的外科治疗,1直肠癌局部切除（T1N0M0）。-早期 早期直肠癌(T1N0M0)的治疗处理原则同早期结肠癌。 早期直肠癌(T1N0M0)如经肛门切除必须满足如下要求：（1）侵犯肠周径30； （2）肿瘤大小3cm； （3）切缘阴性（距离肿瘤3mm）； （4）活动，不固定； （5）距肛缘8cm以内； （6）仅适用于T1肿瘤； （7）内镜下切除的息肉，伴癌浸润，或病理学不确定； （8）无血管淋巴管浸润（LVI）或神经浸润； （9）高-中分化； （10）治疗前影像学检查无淋巴结肿大的证据。,直肠癌(T2-4,N0-2,M
14、0)。 进展期直肠癌,（1）切除原发肿瘤，保证足够切缘，远切缘至少距肿瘤远端2cm。下段直肠癌(距离肛门小于5cm)远切缘距肿瘤12cm者，建议术中冰冻病理检查证实切缘阴性。 （2）切除引流区域淋巴脂肪组织。 （3）尽可能保留盆腔自主神经。 （4）新辅助（术前）放化疗后推荐间隔48周进行手术。 （5）肿瘤侵犯周围组织器官者争取联合脏器切除。 （6）合并肠梗阻的直肠新生物，临床高度怀疑恶性，而无病理诊断，不涉及保肛问题，并可耐受手术的患者，建议剖腹探查。 （7）对于已经引起肠梗阻的可切除直肠癌，推荐行期切除吻合，或Hartmann手术，或造瘘术后期切除，或支架植入解除梗阻后II期切除。期切除吻合
15、前推荐行术中肠道灌洗。如估计吻合口瘘的风险较高，建议行Hartmann手术或期切除吻合及预防性肠造口。 （8）如果肿瘤局部晚期不能切除或临床上不能耐受手术，推荐给予姑息性治疗，包括选用放射治疗来处理不可控制的出血、支架植入来处理肠梗阻以及支持治疗。,结直肠癌的新辅助放化疗。,除结肠癌肝转移外，不推荐结肠癌患者术前行新辅助治疗 ； 直肠癌的新辅助放化疗。 （1）直肠癌术前治疗推荐以氟尿嘧啶类药物为基础的新辅助放化疗。 （2）T1-2N0M0或有放化疗禁忌的患者推荐直接手术，不推荐新辅助治疗。 （3）T3和/或N+的可切除直肠癌患者，推荐术前新辅助放化疗。 （4）T4或局部晚期不可切除的直肠癌患者
16、，必须行新辅助放化疗。治疗后必须重新评价，并考虑是否可行手术。,结直肠癌肝转移新辅助化疗,结直肠癌患者合并肝转移和/或肺转移，可切除或者潜在可切除，推荐术前化疗或化疗联合靶向药物治疗：西妥昔单抗（推荐用于K-ras基因状态野生型患者），或联合贝伐珠单抗。 化疗方案推荐FOLFOX（奥沙利铂氟尿嘧啶醛氢叶酸），或者FOLFIRI（伊立替康氟尿嘧啶醛氢叶酸），或者CapeOx（卡培他滨奥沙利铂）。建议治疗时限2-3个月,结直肠癌辅助治疗,I期（T1-2N0M0）或者有放化疗禁忌的患者不推荐辅助治疗。期结直肠癌的辅助化疗。期结直肠癌患者，应当确认有无以下高危因素：组织学分化差(或级)、T4、血管淋巴管浸润、术前肠梗阻/肠穿孔、标本检出淋巴结不足(少于12枚)。 期结直肠癌，无高危因素者，建议随访观察，或者单药氟尿嘧啶类药物化疗。 期结直肠癌，有高危因素者，建议辅助化疗。化疗方案推荐选用5-FU/LV、卡培他滨、5-FU/LV/奥沙利铂或 CapeOx方案。化疗时限应当不超过6个月。有条件者建议检测组织标本MMR或MSI，如为dMMR或MSI-H，不推荐氟尿嘧啶类药物的单药辅助化疗。,
