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1、慢性阻塞性肺病的诊断与治疗,崇明中心医院呼吸内科 吴刚,COPD的定义,1.COPD是一种以气流受限不完全可逆为特征疾病状态，气流受限呈进行性发展。 2.伴有肺部组织对有毒颗粒、气体的异常炎症反应。 3.COPD主要累及肺脏，但也可引起全身（肺外）不良效应。 4.可预防、可治疗。,COPD的定义,一些已知病因或具有特征性病理表现的气流受限疾病，如支气管扩张、肺结核纤维化病变、肺囊性纤维化、弥漫性泛细支气管炎以及闭塞性细支气管炎等均不属于COPD。,COPD的病因和发病机制,病因不完全明确，认为与多因素有关。 暴露环境 （烟雾、职业粉尘、化学物质、空气污染、感染等） 宿主因素 （蛋白酶-抗蛋白酶
2、失衡、 植物神经功能紊乱、气 道高反应等） COPD,吸烟者肺 正常人肺,COPD的病理,1.慢性支气管炎 炎症细胞浸润 气道壁损伤、修复 气道壁结构重塑 2.肺气肿 过度膨胀、弹性减退 细支气管的血管内膜增厚、管腔闭塞 病理分型：小叶中央型、全小叶型、混合型,病理,镜检肺泡壁很薄、胀大、破裂形成大泡，血液供应减少,全小叶型肺气肿,小叶中央型肺气肿,COPD的病理生理,一、早期：小气道(2mm直径)功能发生异常，大气道功能(如FEV1、最大通气量等)正常，常规肺功能检查正常。 二、并发肺气肿：早期动态肺顺应性最大通气量肺组织弹性 残气量残气量占肺总量的百分比肺通气换气功能呼吸功能衰竭。,气流受
3、限的原因,不可逆 1.气道的狭窄和纤维化。 2.肺泡的破坏导致弹性回缩丧失。 3.维持小气道支撑的肺泡支持结构破坏。,气流受限的原因,可逆 1.支气管内炎性细胞、粘液、血浆渗出物聚集。 2.中央和外周气道的平滑肌收缩。 3.活动时造成的动态性过度充气。,临床表现,一、症状 1.慢性咳嗽（通常为首发症状）。 2.咳痰（少量粘液性痰）。 3.呼吸困难（标志性症状，逐渐加重）。 4.全身症状（食欲减退、消瘦、肌肉萎缩、抑郁等）。 二、体征 早期可无异常，随病情进展逐渐出现肺气肿体征（桶状胸、呼吸浅快、语颤减弱、,临床表现,叩呈过清音、心界缩小、肺下界和肝浊音界下移。,COPD的诊断,1.有接触危险因
4、素的病史。 2.不能完全可逆的气流受限。 3.有或没有症状。,COPD的诊断,有慢性咳嗽、咳痰和接触危险因素病史的患者即使无呼吸困难仍应进行气流受限的测定。肺功能是诊断和评估COPD的金标准。吸入支气管舒张药后FEV1/FVC70%可确定为气流受限不完全可逆。,COPD的诊断,症状 接触危险因素 肺功能测定,COPD的分级,根据FEV1/FVC、FEV1%预计值和症状可对COPD的严重程度做出分级。,COPD的分期,1.急性加重期（AECOPD）是指在疾病过程中，短期内咳嗽、咳痰、气短和（或）喘息加重，痰量增多，呈脓性或粘液脓性可伴发热等症状。 2.稳定期 是指患者咳嗽、咳痰、气短等症状稳定或
5、症状较轻。 3.关于致命性发作：PaO270mmHg pH7.30,COPD的相关检查,一 、肺功能 二、 影像学检查 三 、血气分析,肺功能,是判断气流受限的主要客观指标，对COPD诊断、严重程度评价、疾病进展、预后及治疗反应等有重要意义。（FEV1/FVC）是评价气流受限的一项敏感指标。,肺功能：正常人和COPD患者比较,影像学检查,1.胸片：非特异性改变，可出现肺气肿改变。 2.胸部CT检查：对有疑问病例的鉴别诊断有一定意义。,血气分析,对确定发生低氧血症、高碳酸血症、酸碱平衡失调以及判断呼吸衰竭的类型有重要价值。,COPD的并发症,1.慢性呼吸衰竭：肺部感染为常见诱因。 2.自发性气胸
6、：有时不易诊断。 3.慢性肺心病。,COPD的治疗,1.稳定期的治疗。 2.加重期的治疗。,COPD治疗目标,1.预防疾病进展。 2.缓解症状。 3.改善活动耐受。 4.改善健康状态。 5.预防和治疗加重。 6.预防和治疗并发症。 7.减少死亡率。 8.使治疗副作用最小化。,稳定期的治疗,1.一般治疗。 2.药物治疗。 3.长期家庭氧疗。（LTOT）,一般治疗,1.脱离污染环境：对防止COPD的发病和进展均有重要的意义。 2.戒烟：是最有效和花费最少的干预、减少COPD发病，和进展的单项措施。 3.其他：康复治疗、外科手术等。,稳定期的药物治疗,1.目前尚没有药物可以改变肺功能长期降低的现实
7、，这是COPD的特征。因此，现在治疗COPD的药物 仅用于减少症状和/或并发症。 2.支气管扩张剂（2受体激动剂、抗胆碱能药物、茶碱类）、糖皮质激素。,关于支气管扩张剂,1.支气管扩张剂在治疗COPD的症状中起中心作用 。 2.首选吸入治疗。 3.在预防和治疗症状时可以采用按需或规律性使用。 4.使用长效支气管扩张剂规律性治疗比短效支气管扩张剂更有效，更方便，但价格更贵。,关于支气管扩张剂,5.联合使用支气管扩张剂比单药增加剂量更有效，并能减少副作用的危险。 6.选择2受体激动剂、抗胆碱能药物、茶碱或联合这些这些药物治疗使用取决于 对这些药物的获得情况和患者对治疗的反应以及药物的副作用 。,关
8、于糖皮质激素,1.规律性的使用吸入性激素适合于以下情况的患者：FEV1 50%预计值并有症状的COPD患者和反复加重（最近3年内3次加重）的患者。 2.吸入激素治疗可以减少加重的次数和改善健康状态 。,长期家庭氧疗,1.长期家庭氧疗（吸氧时间1015h/d，SaO290%） 2.可以延缓肺动脉高压的发生。,COPD级治疗,特征 治疗,FEV1/FVC 80 %预计值 有或无慢性症状,按需使用短效支气管扩张剂,COPD级治疗,特征 治疗,FEV1/FVC 70% 50% FEV1 80%预计值 有或无症状,按需使用短效支气管扩张剂 规律使用一种或多种长效支气管扩张剂 康复治疗,COPD级治疗,特
9、征 治疗,FEV1/FVC 70% 30% FEV1 50%预计值 有或无症状,按需使用短效支气管扩张剂 规律使用一种或多种长效支气管扩张剂 若反复加重，吸入皮质激素治疗 康复治疗,COPD级治疗,特征 治疗,FEV1/FVC 70% FEV1 30% 预计值或 FEV1 50% 预计值 伴慢性呼衰,按需使用短效支气管扩张剂 规律使用一种或多种长效支气管扩张剂 若反复加重，吸入皮质激素治疗 治疗并发症 康复治疗 有呼衰者长期氧疗 考虑外科治疗,加重期的治疗,1.吸入支气管扩张剂 （2受体激动剂和/或抗胆碱能药物），茶碱和全身使用（优先选用口服）激素对治疗COPD有效 。 2.多数恶化的原因是感
10、染和空气污染，但仍有约1/3严重恶化的原因不能被辨明。 3.经历恶化的COPD有气道感染的临床征象，如痰量增加、痰颜色改变和发热时使用抗生素可能有益。,关于呼吸兴奋剂,1.指征 没有高碳酸血症或有但pH正常。对于有呼吸肌疲劳或阻力太大（严重肺部感染、痉挛、痰液干结）有害。 2.未监测疗效 同时增加氧耗和CO2产生，通气量的增加并不意味血气必然改善。 3.忽视综合治疗措施 降低阻力、恢复呼吸肌功能、改善换气。,关于NIPPV,1.积极推荐使用。 2.既要放宽应用指征，又要放宽拔管指征。,NIPPV禁忌症,1.呼吸停止。 2.低血压、心律失常、心梗。 3.嗜睡、意识受损、不能配合者。 4.有误吸高危因素、气道分泌物多粘。 5.近期面胃食道手术。 6.头面部外伤、固有鼻咽部异常。 7.极度肥胖。,谢 谢!,
