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1、,参考文献,医院评审追踪方法学的理论与实践清华大学医药卫生研究中心 刘庭芳 医院评审追踪方法学操作指南及其启示卫生部医院管理研究所 梁铭会 追踪方法学在医院评审中的应用江西省妇幼保健院 李君明,前 言,新一轮医院评审将借鉴和采用美国JCI（国际医疗卫生机构认证联合委员会Joint Commission International用于对美国以外的医疗机构进行认证的附属机构 ）的追踪方法（tracermethodology,TM）等创新性的评价工具，这是医院评价模式的重大创新。追踪方法学的广泛应用，一方面使医院评审过程更加科学、客观、公正，另一方面还推动了医院医疗质量建设和医疗安全的常态化，促进医
2、院健康和持续发展。为了迎接新一轮的医院评审，今天，我们一起来学习和讨论追踪方法学在医院评审中的应用，是非常重要和必要的。,新一周期医院评审办法,书面评价 信息评价 现场评价 社会评价,新一周期医院评审方法和工具,疾病诊断相关分组（DRGs） 追踪方法学 第三方患者满意度评价,国家新一轮医院评审评价体系医院评审标准,表2,1,2,追踪词义,按踪迹或 线索追寻,追随; 效法,一、追踪方法学定义,追踪方法学就是通过跟踪病人就医过程或跟踪医院某一系统运行轨迹，感受医院服务品质,评价医院管理系统是否健全、配套、周密以及执行力，考核医院整体服务能力的医院评价方法。 追踪方法学（Tracer methodo
3、logy)是近年来国际医院评价中出现的一种体现以病人为中心的评价方法。追踪方法学的核心是“以病人为中心”，强调患者安全及医疗质量的持续改进。,二、为什么要采用追踪方法学,传统方法的缺陷：1.评审过程中主要采取听汇报、资料审核和现场查看等方法，评审者不能在评审期内准确判断医院提供资料的真实性和有效性，给医院提供了弄虚作假的机会，导致评审结果的不准确，不公平。2.忽略了以病人为中心，而是以评审者、管理者为导向，评审难以发现系统与流程中的疏失及风险。3.对系统执行力缺乏评价（医院只要按标准做好资料就可）,中华医院管理学会评估报告：,评审客观上造成医院弄虚作假、形式主义、 重“硬”轻“软”、盲目扩大规
4、模、争购设备,问 题,评审标准和方法缺乏规范化和科学性,政府主导评审缺乏公平性和公正性，难以形成医院长效监管机制等,2004年美国医疗机构评审联合委员会（JCAHO）提出了新的评价流程“共同愿景，新的路径”，突出评价程序要聚焦于患者安全和质量的操作标准。 追踪方法学（Tracer methodology）就是这种全新设计现场调查流程的组成部分之一，它允许评价者追踪医院患者的治疗、护理、服务经历，或者考察医院的治疗、护理服务系统。 2006年美国医疗机构评审联合委员会将追踪方法学应用于JCI评价。,三、追踪方法学医院评价的发展沿革与趋势,从2011年元月生效的美国JCI第四版标准中追踪方法应用的
5、比例从旧版规定的30%提升到时70%，成为医院JCI评价最主要的评价方法。 国内先后有广东、北京、浙江、天津、上海、南京等省市的13家医院通过JCI认证。 2009年海南省在医院评审中实现追踪方法学的地化应用与普及。,四、追踪方法学意义,首先对患者来说可以改进患者诊疗的安全和质量，改进患者服务流程； 对医院整体管理而言可使患者减少危险，增加患者的安全，促进医疗质量的系统提高,真正起到全面落实以患者为中心的服务与管理 ; 对医院员工而言可以鼓励其团队建设精神，产生系统管理的思想，较好地理解工作岗位和自身角色 。,五、追踪方法学的步骤,基本步骤包括三个方面： 首先是评价者以面谈以及查阅文件方式了解
6、医院是否开展和如何做系统性的风险管理； 其次以病人个体和个案追踪方式，实地访查第一线工作人员以及医院各部门的执行状况，了解各个环节、各种计划的落实程度； 最后在访查过程中，各个评价委员以会议形式讨论和交换评价结果，再深入追查有疑问的部份。 进入PDCA循环(其实就是质量的持续改进）。,关于PDCA循环,PDCA循环又叫戴明环，又叫质量环。是美国质量管理专家戴明博士提出的，它是全面质量管理所应遵循的科学程序。全面质量管理活动的全部过程，就是质量计划的制订和组织实现的过程，这个过程就是按照PDCA循环，不停顿地周而复始地运转的。 PDCA是英语单词Plan（计划）、Do（执行）、Check（检查）
7、和Action（行动或处理）的第一个字母组成的。,六、追踪方法学的重点,（一）追踪方法学的重点：第三周期医院评审的重点是质量的持续改进和病人安全，所以追踪方法学的重点也就是这个重点。质量符合规定 满足要求安全性危险性医疗界在确保基本安全方面，落后于其它高风险行业10年或更长时间,大多数的医疗错误是因数系统、程序、工作环境的疏失。 应该根据患者的体验确定“质量”的内涵。 持续改进（提高执行力），“零缺陷”质量安全目标。,病人在医院医疗过程中不发生允许范围以外的生理、机体结构或功能上的障碍、缺陷或死亡。,影响病人安全的因素,因素多种，相互交叉，一种可能带出多种。1、非医源性：语言、态度、行为（加强
8、修养、提升素质）2、医疗技术：（三基三严，继教与提升）3、药源性：（加强临床药学，毒副，过敏，监测与处理）4、卫生学因素：院内感染、环境、通风、采光、消毒、隔离、食品、放射线。,七、追踪方法学类型,1、个案追踪：是以个别病人的就医流程角度切入进行追踪。 2、系统追踪：是从系统中的风险管理以单一流程的角度切入进行追踪。又分为：药品管理、感染控制、改进患者安全与医疗质量、设施管理与安全系统等4类。 3、个案追踪与系统追踪的结合应用（灵活应用）。,（一）个案追踪,个案选择标准：评价者会选择接受复杂治疗、服务的病人来追踪，因为这类病人的就医过程揭示了医院是如何作为一个整体来提供医疗服务的，由于病情复杂
9、的患者将接受更多的服务，这就为评价医院的所有部门提供了更多路径。,个案选择标准：具体来说，从现有住院病人一览表选择符合单病种质量监测规定的病例中选择住院一周以上的患者。选择优先追踪住院患者满足以下2条者即可。但并不限于：1、手术后5-7天可以接受访问的；2、是由本科主任医师实施手术、全麻或手术后曾进入ICU接受呼吸机治疗与血气分析检查的；3、或手术是体现本科服务能力的（不需要外院支持的、属第三类技术项目的）；4、或是术前经本院多学科/专业专家讨论过的；5、或实施恶性肿瘤手术的；6、或其他由评审员认选的病例；7、或者由科室推荐3-5各病例中，再选择1-2个病例。,住院患者个案追踪的目的： 用“以
10、病人为中心”的服务理念，从“病人”实际感受诊疗服务的经历,了解与评价医院整体的服务品质。 是通过追踪个别病人在医院医疗护理系统中的经历与感受，评价医院服务整体的连贯性。 评价病人在接受诊疗的服务过程品质、环境设施，注重病人的安全、权益及隐私的保护、医院感染控制。 评价医院对医院评审标准的遵从程度（即，评价医院对规章、制度、流程、诊疗常规与操作规程、临床路径等文件的执行力）。,涉及的重点标准/问题: 所有问题都可能涉及患者权益、质量、安全的重点标准条款。 医院有相关制度保障患者及其家属充分了解其权利。 对实施手术、介入等高风险技术操作的卫生技术人员实行“授权”制，定期进行技术能力与质量绩效的评价
11、。 对住院时间超过30天的患者，进行管理与评价，优化医疗服务系统与流程。 建立“非计划再次手术”的监测、原因分析、反馈、改进和控制体系。,从哪里开始追踪？ 第一站-病区 病人进入医院的第一站-ER（急诊室）等 目前病人所在的地方-病房、手术室、检查室 任何病人接受过照护、治疗处置及服务的地方-检验、放射、心导管、药局等。,追踪访查什么？ 依病人接受照护服务的路径追踪； 观查跨科室间、部门间交接情形； 確认提供哪些重要的照护或服务； 评价不同服务间之整合及协调成效； 确认服务过程中潜在问题。,案例：个人追踪美国退伍军人健康服务体系（VA）质量管理部门根据其评审经历制作了一个个案追踪地图来帮助员工
12、对追踪方法学更为适应，并且提供了识别需要持续改进区域的路径。这个地图假设评价人员通过检查病历资料观察一位72岁因胸痛被送到急诊室准备次日实施外科冠状动脉支架置入手术的男性病人在医院诊治的全过程，其追踪地图如下图所示 ：,其追踪过程主要包括以下步骤：1.了解该病人在急诊科诊疗程序；2.了解该病人从急诊科转入心导管室的过程；3.访问病人被送到手术室前、中、后，手术准备、麻醉方式和麻醉用药等程序步骤；4.了解手术后在手术室恢复间，病人血压、呼吸、神志恢复情况；5.了解病人送到监护病房后进一步的恢复、呼吸机的操作使用、心肺监护的使用、输液和肠道外营养支持等；6.了解回外科病房后用药方式与药物调整、伤口
13、愈合、院内感染预防、健康教育、出院后的进一步康复计划等。评价者按照事先设计的表格填写记录，对每个环节的衔接和对病人的处理正确与否作出最后评价。6步走：检查者按照事先设计的表格填写记录，对每个环节的衔接与对病人的处理正确与否，最后做出评价。,访谈人员： 院长、主管副院长、医务主管、护理主管、质量主管、其他部门主管,评价要点： 医院宗旨、愿景与目标，组织结构，岗位描述，预算和资源分配，医院战略性计划，信息管理计划，质量管理计划，其他规章制度,人事管理部门,后勤部门,评价要点： 社备安全，服务及时性，清洁消毒等,信息管理部门,访谈人员： 部门主管、科主任、护士长、质控员,评价要点： 质量管理制度，质
14、量改进活动记录（PDCA、QCC），不良事件报告流程（RCA），单病种质量控制，临床路径管理，质量管理能力评价,访谈人员： 部门主管和职工,评价要点： 人员配置计划，人力资源配置的有效性，人力资源管理信息系统，职工的质量意识，职工继续教育计划与资料，职工能力评估方法，职工执行力与团队合作状况。,访谈人员： 部门主管和相关人员,评价要点： 管理计划，信息安全，病历管理,病区,访谈人员： 部门主管、员工、病人或家属,评价要点： 医疗安全，病历质量 三级查房等,访谈人员： 病人或家属、科室主任、医生、护士长、护士、服务人员,评价者,质量管理部门,管理组追踪地图,医院管理,访谈人员： 患者和家属 护士
15、,评价要点： 患者身份识别,宣教,患者转运, 管道,应急管理,供应室,评价要点： 感染控制，内部工作流程，发送与接收区域，通道， 召回，应急管理,访谈人员： 护士,评价要点： 药品管理，冰箱，化疗，感染控制,访谈人员： 护士，清洁工,评价要点： 废弃物分类与处理，针扎处理，清洁工具管理,访谈人员： 护士，医师 护士长,评价要点： 感染控制，氧气等危险品管理，护理病历，医嘱处理，危急值，抢救车等,ICU,访谈人员： 护士长，护士，相关科室护理人员,访谈人员： 护理人员，医师，患者家属,评价要点： 患者评估，门禁，监护仪等设备管理，应急处置,门诊或急诊入院,评价要点： 急救流程，多发群体外伤处置应
16、急流程，患者评估，人员急救资质等,访谈人员： 患者和家属 护士，医师,手术室,评价要点： 身份识别，手术部位确认，术前准备，麻醉护理，抗生素使用，感控，术中管理，术后监护,访谈人员： 护士，医师，手术医师，麻醉师，患者家属,评价者,病区,治疗室,污物间,护士站及走廊,护理组追踪地图,33/52,评价者,访谈人员： 患者和家属、医师、护士,评价要点： 患者身份识别，患者评估，宣教，医疗安全，三级查房，病历质量，医嘱，交接班，抗生素应用，疼痛评估，应急管理,评价要点： 苏醒,访谈人员： 医护人员，患者和家属,评价要点： 危急值，患者身份识别，患者评估，部门沟通，急救应急准备等,评价要点：,ICU、CCU,访谈人员： 麻醉师、患者家属,访谈人员： 医师、护士、患者家属,评价要点： 患者评估，监护仪等设备管理，应急处置，用药安全，医疗文书，感染控制等,评价要点： 救护车，急救流程，多发群体外伤处置应急流程等,访谈人员： 患者和家属、医师、护士,手术室,评价要点： 身份识别，手术部位确认，术前准备，麻醉，Time-out程序，术中管理，术后监护等,
