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1、1,介入神经外科学概论及护理 Interventional Neurosurgery,华中科技大学同济医学院附属 协和医院神经外科赵沃华,2,2011年4月27日,武汉市疾控中心通报，2010年首次将中心城区和远城区居民死因数据进行合计，结果显示脑血管疾病为“头号杀手”，死于该病的人数占总死亡人数的29.68%。,3,什么是介入 解决什么问题 有什么优势 护理要点,4,介入（interventional）,原意是“插入” 古埃及：用天然芦苇管扩张尿道狭窄开始 利用置管方式去解除呼吸道，消化道，秘尿道等体内管道器官阻塞的病变 从1904年Dawbon对颜面血肿供血动脉的栓塞治疗 1929年For
2、smann，右心导管插管，对密闭的血管进行插管治疗,5,介入放射学,interventional radiology Margulis1967年提出，1976年Wallace首先系统地解释 三个组成部分 介入诊断学 介入治疗学 介入器材和方法学,6,介入神经外科学,又称介入神经放射学（interventional neuroradiology） 即用介入放射学的方法来诊断和治疗神经系统疾病的方法学 狭义地理解为血管内的神经外科手术，广义来讲，椎间盘穿刺碎吸术，椎体成形术等亦属神经介入范围,发展简史,1923年，德国Berberich始创经皮穿刺血管造影 同年，法国的Sicard和Foresti
3、er用含碘罂子油作静脉注射造影 1927年，Moniz直接穿刺颈动脉造影 1929年Fotsmann从上臂静脉将导尿管插入自己的右心房首创了心导管造影术，并因此荣膺诺贝尔奖 1930年Bamey Brooka在手术中用肌肉栓塞颈动脉海绵窦瘘成功,8,发展简史,1953年，Seldinger首创经皮股动脉穿刺，钢丝引导插管的动、静脉造影法 1956年，Oedman等选择性插管造影术 1964年，Dotter经皮血管成形技术 1965年，Sano栓塞先天性动静脉畸形,9,Seldinger技术,10,NAVY,股动脉,髂外动脉,髂总动脉,腹主动脉,胸主动脉,主动脉弓,11,主动脉弓,头臂干,左颈总
4、动脉,左锁骨下动脉,右颈总动脉,右锁骨下动脉,右椎动脉,左椎动脉,12,治疗的范围,出血性脑血管疾病：脑动脉瘤、脑动静脉畸形、硬脑膜动静脉瘘 缺血性脑血管疾病：包括颅内动脉狭窄（大脑中动脉狭窄、基底动脉狭窄）、颅外动脉狭窄（颈动脉狭窄、椎动脉狭窄、锁骨下动脉狭窄），急性动脉闭塞 脊髓血管畸形：脊髓动静脉畸形、硬脊膜动静脉瘘、髓周动静脉瘘等 其他：脑恶性胶质瘤动脉内化疗、脑膜瘤术前栓塞,13,VS,国际破裂动脉瘤多中心试验 破裂的颅内动脉瘤手术夹闭与弹簧圈栓塞效果的随机对照研究 Lancet 2002; 360: 126774,14,栓塞 190 /801例(23.7%),夹闭 243 /793
5、例 (30.6%),死亡和残疾, P=0.0019,相对风险,绝对风险,6.9%,22.6%,脑动脉瘤：首选血管内治疗,15,弹簧圈栓塞,GDC,16,眼动脉瘤,17,18,19,球囊辅助弹簧圈栓塞,Hyperglide,Hyperform,20,21,Balloon remodeling,22,支架辅助弹簧圈栓塞,Neuroform Stent Boston Scientific,23,Stent + GDC,24,带膜支架治疗,Jostent coronary stent 主要用于颈内动脉海绵窦段动脉瘤,25,Onyx500 栓塞,26,脑动脉瘤介入治疗的适应症,窄颈(体颈比1.5或颈15
6、% 栓塞后再破裂率高，1 微小动脉瘤和巨大动脉瘤治疗困难 费用高,31,颈动脉海绵窦瘘,Carotid cavernous fistula, CCF 海绵窦段的颈内动脉本身，或其在海绵窦段内的分支破裂，与海绵窦之间形成异常的动、静脉沟通 少数完全由颈外动脉供血，特称颈外动脉海绵窦瘘 原因：外伤性(75)、自发性(25),32,33,可脱球囊栓塞术,1972年Serbinenko创建 治疗原则 闭塞瘘口 保持颈内动脉通畅 改善脑部循环 减轻眼部症状,34,CCF其他治疗方法,经动脉途径弹簧圈栓塞 经静脉途径栓塞 带膜支架治疗 颈内动脉闭塞,35,CCF治疗的并发症,颅神经麻痹 假性动脉瘤 球囊过
7、早脱离造成脑栓塞 患侧半球的脑过度灌注 球囊过早泄漏,36,脑动静脉畸形,粘附性NBCA,非粘附性Onyx,37,AVM栓塞的适应症,大型高血流AVM 部位深在、重要功能区的AVM 脑AVM伴有动脉瘤 引流静脉细小屈曲，引流不畅 AVM伴有AVF者 已出血，又不能手术切除者 手术切除或立体定向放射治疗术前准备 拒绝或不宜开颅手术病人,38,栓塞治疗的目的,栓塞治疗完全闭塞率仅为病人的20%左右（Picard 35%），一般仅能部分栓塞（减少5095%）,为手术切除或-刀等治疗创造条件 减轻AVM 盗血现象，改善临床症状 消除畸形内出血高危因素（如动脉瘤等），减少其破裂出血机率,39,李某，男，
8、17岁，右颞下后动脉供血AVM。,Pre-embo.,40,AVM栓塞的并发症,脑出血（2%4%） 过度灌注综合症（NPPB） 引流静脉闭塞 微导丝刺破AVM 栓塞剂粘连，拔管时撕破AVM 神经功能缺失（1%2%） 误栓正常供血动脉 误栓正常引流静脉或静脉窦 脑血管痉挛 畸形破裂出血,41,正常灌注压突破,“盗血”使AVM病灶周围脑组织灌注压降低, 脑血管压力自动调节机制丧失; 在动静脉分流体系关闭后,脑组织灌注压恢复正常, 脑血管压力自动调节能力并未恢复,这些丧失自动调节能力的微血管不能承受原来被盗取血液的重新注入 从而导致血管源性脑水肿、毛细血管破裂和脑实质出血。,42,栓塞术后24小时C
9、T,男性 39岁 左大脑中动脉供血AVM,43,硬脑膜动静脉瘘,Dural arteriovenous fistula，DAVF 动静脉直接交通在硬脑膜机器附属物大脑镰和小脑幕的一类血管性疾病，颅内外供血动脉直接与颅内静脉沟通 动脉与静脉之间缺乏正常循环中的毛细血管 病因：先天性，后天性,44,缺血性脑血管病,颈内动脉起始段狭窄，锁骨下动脉狭窄，椎动脉开口处狭窄,大脑中动脉狭窄，椎动脉颅内段狭窄，基底动脉狭窄,45,急诊溶栓,46,47,48,49,颅内血管支架 - 动脉,50,其他应用,脊髓血管畸形 富血管颅内肿瘤术前栓塞 恶性胶质瘤动脉内化疗,51,手术前准备,病史和体格检查 手术前常规化
10、验，胸片，心电图，特别是凝血功能和肾功能 备皮会阴部(双侧腹股沟区) 术前禁食水 操作时间长者留置导尿管,52,手术前准备,一定要询问过敏史 碘过敏试验 口含3碘化钠 泛影葡胺过敏试验 静脉推注欧乃派克300溶液1ml，稀释到30 动脉插管到位后推注欧乃派克300溶液1ml 换用微视派克,53,手术前准备,术前用药 鲁米那0.1，阿托品0.5mg，手术前30min肌注 支架植入术病人术前3天开始服用阿司匹林100mg和氯吡格雷(波立维)75mg,54,手术前准备,术前护理 动脉瘤病人绝对卧床休息 调控血压 心理护理,55,手术后处理,穿刺伤口的观察 穿刺侧下肢避免弯曲8h(避免屈髋屈膝)，不承
11、力24h，伤口加压包扎24h 观察穿刺点有无渗血，有无瘀斑及皮下血肿 观察足背动脉搏动，皮温，颜色有无异常 12h被动肢体按摩，促进血液循环，减轻下肢麻木、肌肉紧张等不适，避免下肢静脉血栓形成 一旦穿刺点出血，需紧急手压止血,56,手术后处理,抗凝治疗：根据具体情况 肝素自然中和 低分子肝素(速碧林)支架植入术后抗血小板治疗 阿司匹林100mg qd，终生 波立维75mg，qd，6个月,57,手术后处理,神志、瞳孔、生命体征，保持呼吸道通畅 血容量 术后控制性低血压 硝酸甘油 乌拉地尔 硝普钠,58,术后并发症的观察,脑血管痉挛 多发生于蛛网膜下腔出血后 剧烈头痛、嗜睡、烦躁、多语 脑血管痉挛的治疗：尼莫同 扩容治疗 介入治疗：罂粟碱或尼莫同动脉内灌洗,59,术后并发症的观察,脑出血 神志恶化、头痛、呕吐 头部CT确诊 必要时手术治疗 脱水治疗,60,术后并发症的观察,脑梗塞 嗜睡或烦躁，肢体活动障碍 头部CT或MRI确诊 必要时需急诊溶栓 扩容，升高血压,61,发展展望,老年化社会，发病率增高 与国际先进技术联系最紧密 与科学技术发展联系最紧密 新设备 新材料：弹簧圈、支架 新技术 ,62, 电话：136-6710-9367 好大夫网站：http:/ You,
