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1、慢性阻塞性肺疾病,同济呼吸内科徐英,我国的COPD联盟,中国COPD联盟成立于2006年11月，由钟南山院士担任顾问。 任务:1、积极进行相关的宣传工作，提高社会、政府以及医务人员的认识，重视防治工作。2、组织指导慢阻肺的各项科研工作，促进科研水平提高。3、积极推动慢阻肺临床诊治知识的普及，提高诊疗水平，提高患者的生活质量。4、积极组织学术活动，促进与慢阻肺防治有关的科学信息的交流。,定义与病理,慢性支气管炎：咳、痰、喘反复发作（每年3个月以上，连续2年）的慢性过程。 阻塞性肺气肿：气道不可逆阻塞，进行性的呼吸困难（分气肿型，支气管炎型，混合型）。 特征：气道阻塞，不完全可逆气流受限。 定义：
2、是以慢性进行性不完全可逆性的气流受限为特征的一组疾病的总称，可以伴有气道高反应性。肺囊纤维化，弥漫性泛细支气管炎、闭塞性细支气管炎不属于COPD . -是肺动脉高压，肺源性心脏病，心肺功能衰竭的常见并发症。,患病率高，死亡率高和费用高 分布：地区分布-我国农村高于城市时间分布-尽20年死亡率明显上升， 2000年全球死于COPD者达270万人群分布-低龄化，95%为55岁以上患者, 男性多于女性,流行病学特点,流行病学特点,死因：全球第4 经济负担：全球第5 发病情况：大约50%的吸烟者会患COPD全球40岁以上成人COPD发病率约为9-10%随年龄而增长男女 北南 冬季夏季,流行病学特点,C
3、OPD是中国主要致死性疾病 2005年 城市疾病死亡构成 占总死亡数（%）1 恶性肿瘤 22.72 脑血管病 22.23 心脏病 17.94 呼吸疾病（主要是COPD） 12.65 损伤和中毒 8.3 2005年 农村疾病死亡构成 占总死亡数（%）1 呼吸疾病（主要是COPD） 23.52 脑血管病 21.23 恶性肿瘤 20.14 心脏病 11.85 损伤和中毒 8.5,危险因素,个体因素 环境因素：吸烟 ：患病率与吸烟时间及量呈正相关职业性粉尘和化学物质：空气污染：感染：以肺炎链球菌，流感嗜血杆菌为主社会经济地位：,健康问题评估,临床表现 辅助检查 严重程度分级,健康问题评估,COPD患者
4、全身效应的监测：全身炎症、营养状况差、BMI降低、骨骼肌损害（无力、萎缩）、其它器官的损害（如心血管疾病）,临床表现病史特征,吸烟史 职业性或环境有害物质接触史 家族史 年龄 好发季节,临床表现-症状和身体评估,心肺功能代偿期（包括缓解期）：-咳、痰、喘 心肺功能失代偿期（包括急性加重期）：-呼吸衰竭（主）：低氧血症和（或）高碳酸血症。-心力衰竭：以右心衰为主，也可出现心律失常。,临床表现辅助检查,肺功能检查：是判断气流受限的主要客观指标，诊断COPD 的金标准。第一秒用力呼气量（FEV1）与用力肺活量（FVC）之比（）减少，慢支可70%，慢阻肺可60%，最大通气量（MMV）预计值的80%，伴
5、有残气量增加，残气量占肺总量的%增加，超过40%说明肺过度充气，对诊断COPD有重要意义。最大通气量是较有意义的通气功能测量指标，反映了胸廓弹性、气道阻力、肺组织弹性和呼吸肌的力量。 胸片检查 胸部CT 检查 动脉血气检查 其他实验室检查,临床表现严重程度分级,危险因素 肺功能程度 临床表现,临床表现严重程度分级,分级 FEV1/FVC FEV1/预计值 表现 0级（高危） 有慢性咳、痰有危险发病因素 1级（轻度） =80% 有或无慢性咳、痰 2级（中度） 70% 50-79% 伴活动后呼吸困难 或伴慢性咳、痰 3级（重度） 70% 30-49% 明显呼吸困难，活动耐力下降，或伴慢性咳、痰 4
6、级（极重度） 70% 30%或50% 伴呼衰或右心衰,预防和社区护理干预,治疗 护理措施 家庭氧疗 呼吸功能的康复指导 预防原则,治疗COPD长期治疗的目标,缓解症状 预防疾病进展 改善运动耐受能力 改善健康状态 防治急性加重 防治并发症 降低死亡率,治疗,不同病情的治疗 不同时期的治疗1、 心肺功能代偿期的治疗（药物治疗、氧疗、康复治疗、外科治疗）2、 心肺功能失代偿期的治疗（呼吸衰竭的治疗和心力衰竭、心律失常的治疗） 不同场所的治疗1、院外治疗2、入院就诊或住院的指征3、出院后康复指导,治疗入院就诊或住院的指征,症状显著加重 出现新体征或原有体征加重 新近发生的心律失常 有严重的伴随疾病
7、初始治疗方案失败 高龄患者急性加重 诊断不明确 院外治疗条件欠佳或治疗不力,治疗,戒烟药物*传统戒烟药物（WHO建议）：尼古丁替代疗法（NRT）的相应制剂： 贴片、嚼片、鼻喷剂等抗抑郁药：盐酸安非拉酮*新型戒烟药物：选择性尼古丁受体阻断剂：Varenicline大麻酯受体阻断剂：尼莫那班,治疗,抗胆碱能药（无依赖性）支气管扩张剂* 阻断气道平滑肌M受体，抑制细胞内CGMP（肥大细胞表面M受体）的合成，降低迷走神经张力使支气管扩张及分泌物减少。*通过降低细胞内CGMP（肥大细胞表面M受体）而提高CAMP /CGMP比值，减少肥大细胞的介质释放平喘。*大气道M受体比小气道密，解痉效果以大气道为主。
8、*副作用：口干、心脏作用、高血压、皮疹、尿储留等。#常用有：思力华、爱全乐,治疗,B2受体激动剂支气管扩张剂*兴奋B2受体快速缓解喘息症状*舒张平滑肌*减少MC和嗜碱C脱颗粒与介质释放*降低微血管通透性*增加气道上皮纤毛的摆动*副作用：心悸、骨骼肌震颤等#常用有：短效（4-6H）舒喘灵、喘康素、美普清,长效（12H）福莫特罗、沙美特罗,治疗,茶碱支气管扩张剂*具有舒张支气管平滑肌的作用*小剂量茶碱具有抗炎和免疫调节作用*具有强心、利尿、扩张冠脉和兴奋呼吸中 枢和呼吸肌的作用*与激素、抗胆碱药合用：协同*与B2受体激动剂合用：慎重*副作用：恶心、呕吐、头痛、兴奋、癫痫发作、心律失常等。#常用有：
9、茶碱，控释茶碱,治疗,糖皮质激素*FEVI50预计值，且有临床症状*反复加重的COPD*并不能阻止FEVI的降低趋势#常用有：地塞米松，氢化可的松，甲基强的松龙、普米克都保,治疗,用药的主要注意事项：1、应用茶碱忌随意加量2、抗生素慎重使用（不排除病毒感染，及时停药，忌长期使用）3、吸入剂（激素）用药后要漱口4、胆碱能类药应避免雾入眼睛5、B2受体激动剂每日用量12次,护理措施,一般护理 1、环境 2、休息与活动 3、饮食 4、基础护理 用药护理 1、支气管舒张剂 2、糖皮质激素 心理护理 健康教育：介绍COPD相关知识，建立遵医行为；避免危险因素；提高机体抵抗力；正确氧疗；指导呼吸功能锻炼。
10、,家庭氧疗,定义：长期家庭氧疗（LTDOT）是指患者脱离医院环境后返回社会或家庭而实施的氧疗（LTOT）。 每日仅在夜间（包括睡眠时间）吸氧12小时称为夜间氧疗。 长期家庭氧疗（LTDOT）的益处：1、纠正低氧血症和减慢肺功能恶化2、降低肺动脉压，延缓肺心病进展3、提高生存率4、提高生活质量5、改善神经精神症状,家庭氧疗,目的：使患者在海平面水平，静息状态下，达到PaO2大于或等于60mmHg和（或）使SaO2升至90%，维持重要器官的功能，保证周围组织的氧供。 原则：COPD患者的家庭氧疗原则是低流量持续给氧。1、低流量（1-2L/min）低浓度（30%）*氧气是呼吸抑制剂*2、长期（每天大
11、于15小时） 方法：鼻导管为最普遍使用的方法。,家庭氧疗,LTDOL常用的氧气来源 1、氧立得：通过化学制剂反应得到氧气，是利用过氧化氢固体压片和水在常温下反应生成氢氧化钠和氧气的原理制成但维持时间短。 2、氧气袋：受到体积的限制，不能使用很长时间，适用于急救时候使用。 3、高压氧气瓶和液氧瓶：储氧的容积大，但需定时更换。 4、制氧机：可满足患者长时间的吸氧要求，但有缺陷如噪音。,家庭氧疗,氧疗处方（酌情自订）1、氧流量2、氧气设备3、输送氧气系统,家庭氧疗,氧疗的副作用1、物理性危险：火灾、罐爆炸、导管或面罩损伤，粘膜干燥。2、吸氧不当引起二氧化碳储留（重者呼吸抑制）。3、氧中毒4、肺不张5
12、、晶状体后纤维组织增生,家庭氧疗,氧气装置的消毒及安全用氧 定期家访 家庭机械通气相关知识,呼吸功能的康复锻炼,腹式呼吸训练 去除呼吸道分泌物 松弛与锻炼 *肺康复的力量支持-社区辅助，家庭支持，医院帮助：医师、物理治疗师、营养师、护士、教育师、心理治疗师。 *肺康复治疗的最佳疗程：7周或20节课，循证医学显示10节课可后20%患者有反应，20节课后70%患者症状改善和6分钟步行距离的提高。,呼吸功能的康复锻炼,为什么要进行呼吸锻炼：1、能够有效地改善肺功能，畅通呼吸道，能够直接促进氧的吸入和分布。2、增加氧的吸入量和血氧饱和度。3、提高肺泡与血液、血液与组织之间的气体交换能力，从而使机体各部
13、分获得更为充分的氧气。4、呼吸锻炼是治疗身心疾病的良方。,呼吸功能的康复锻炼,横隔膜呼吸法对身体的三大功效：1、横隔膜呼吸不同于浅促的呼吸，它使气体充满整个肺部，供应身体充足的氧气。2、横隔膜呼吸将呼吸所产生的废物二氧化碳呼出体外。3、横隔膜上下移动，犹如温和的按摩，促进脏腑之血液循环，增强它们的机能。,呼吸功能的康复锻炼,呼吸的分类：1、腹式呼吸：肺底部呼吸为主。正常男性及儿童以其为主。2、胸式呼吸：肺中上部呼吸为主。 正常女性以其为主。3、完全呼吸：肺上中下部呼吸为主。,呼吸功能的康复锻炼腹式呼吸训练,指导患者自我训练：1、腹式呼吸的目的：使横隔的活动变大，使每次的通气量、呼吸频率、动脉氧
14、分压上升，使呼吸频率、分钟通气量减少。2、腹式呼吸的正确实施，胸廓保持不动，用腹部的起落显示。注意三要素：用鼻吸气、用嘴呼气；呼吸慢而深；吸气时间短，呼气时间长。3、双手辅助自我腹式呼吸训练。4、单手辅助自我腹式呼吸训练（仰卧位吸呼比1：2、左侧卧位、右侧卧位、头低100左右足高位、高位坐站行走）*注意事项：1）体位遵医而行。2）训练时呼吸控制在8次/分左右。3）每次训练以5-7次为宜，休息后再练习。4）日常生活中加以应用。,呼吸功能的康复锻炼腹式呼吸训练,协助患者训练1、让患者跟着护士呼吸以减慢呼吸频率，避免机体消耗能量增加加重呼吸道阻塞。2、护士用手放在患者腹部协助训练。,呼吸功能的康复锻
15、炼腹式呼吸训练,缩唇呼气撅唇呼吸（配合腹式呼吸练习）1、目的：使气道的内压增高，能防止气道的陷闭，使每次的通气量上升，呼吸频率、每分钟通气量降低，可调节呼吸频率。2、方法：呼气时将嘴唇缩成吹笛状，气体经缩窄的嘴唇缓慢呼出。注意要素：闭嘴用鼻吸气，强调缩唇时呼气，吸呼比1：2-5，呼吸频率小于20次/分。3、重点：在于缓慢，通过延长呼气时间，改善呼吸的深度，使二氧化碳有效地呼出体外。避免呼吸道发生凹陷萎缩。,呼吸功能的康复锻炼腹式呼吸训练,指导患者在日常生活活动中应用1、不能停止日常生活活动2、在日常生活活动中不要屏住呼吸3、在弯腰等活动中应用：弯腰前吸气，弯腰时呼气（与正常人相反）有利换气的姿
16、势及借助辅助物品1、有利换气的姿势：当患者呼吸困难时，上身前倾可帮助呼吸的辅助性肌肉的使用（松弛坐位、站位、靠墙站位等）。2、借助辅助物品。,呼吸功能的康复锻炼去除呼吸道分泌物,体位引流：机制为使病灶处于高位，引流支气管开口朝下，运用重力的作用，将肺部的分泌物引流出来。 1、体位：拍片提供。 2、时间：保持5分钟，一次持续20-30分钟左右。饭后2小时或饭前1小时进行。 3、次数：痰多者，每天进行多次。 4、引流前最好使用支气管扩张剂，引流中可吸氧，注意生命体征的变化与叩击合并进行，引流中指导深呼吸与有效咳嗽交替进行。 5、禁忌症：严重咯血、高血压、脑外伤、严重心血管疾病、心律失常、食管胃引起的胃液返流等。 6、停止指征：出现呼吸困难发绀等症状或患者疲劳时。,
