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1、盆腔炎性疾病,妇科教研室,黄艳辉,教学要求,掌握急性盆腔炎、慢性盆腔炎定义与诊断。 熟悉急性盆腔炎、慢性盆腔炎的鉴别诊断、中医辨证论治、西医治疗。 了解急性盆腔炎、慢性盆腔炎的中医病因病机。,定义,盆腔炎性疾病（ pelvic inflammatory disease PID）指女性上生殖道及其周围组织的炎症。子宫内膜炎输卵管炎：最常见输卵管卵巢脓肿盆腔腹膜炎 中医学：热入血室、妇人腹痛、带下病、产后发热、癥瘕、不孕等。,女性生殖道的自然防御功能:,1.阴唇自然合拢 2.阴道口闭合，阴道前后壁紧贴 3.阴道自净作用：乳酸杆菌分解为乳酸,维持阴道正常的酸性环境。 4.宫颈复层鳞状上皮,宫颈内口紧
2、闭、黏液栓 5.子宫内膜周期剥脱 6.输卵管蠕动及纤毛摆动,致病的不利因素 易受肛门污染 邻近尿道 性交、分娩、宫腔操作易致损伤及感染病原体 体内环境变化可菌群失调,自然防御机能受到破坏,病原体侵袭,盆腔炎,不孕症,异位妊娠,痛经,转归,正常阴道菌群,正常阴道内有病原体寄居形成阴道正常菌群。 1.革兰阳性需氧菌及兼性厌氧菌：乳酸杆菌、棒状杆菌、非溶血性链球菌、肠球菌及表皮葡萄球菌。 2.革兰阴性需氧菌及兼性厌氧菌：加德纳菌(此菌革兰染色变异，有时呈革兰阳性)、大肠埃希菌及摩根菌。 3.专性厌氧菌：消化球菌、消化链球菌、类杆菌、动弯杆菌、梭杆菌及普雷沃菌。 4.尚有支原体及假丝酵母菌(念珠菌)。
3、 正常时乳酸杆菌占优势，维持阴道正常菌群,盆腔炎性疾病(PID)病原体,1. 病原体及致病特点引起PID的病原体有两个来源： 1.1 内源性病原体：来自于寄居于阴道内的菌群， 包括需氧菌和厌氧菌。链球菌：脓液稀薄、淡红色、量多、常不伴转移性脓肿葡萄球菌：脓液色黄、粘稠、不臭、常伴转移性脓肿大肠埃希菌：条件致病菌，混合感染，稠厚脓液和粪臭厌氧菌：主要为革兰阴性脆弱类杆菌，普雷沃菌及革兰阳性消化链球菌、消化球菌等。容易形成盆腔脓肿。,盆腔炎性疾病(PID) 病原体,1.2 外源性病原体：主要为性传播性病原体淋病奈瑟菌：其特点是侵袭生殖、泌尿系统粘膜的柱状上皮与移行上皮。衣原体：损伤输卵管明显、引起
4、不孕。支原体：从生殖道分离出的支原体有解尿脲原体、人型支原体。结核杆菌、绿脓杆菌等,盆腔炎性疾病病原体,盆腔炎往往是需氧菌及厌氧菌的混合感染，约2/3的病例合并有厌氧菌感染。,盆腔炎性疾病感染途径,上行蔓延：沿粘膜上行。如：葡萄球菌、淋球菌、沙眼衣原体等。,盆腔炎性疾病感染途径,淋巴系统蔓延：如生殖器损伤 盆腔结缔组织、内生殖器、盆腹膜；多见于链球菌、大肠杆菌、厌氧菌感染 。,盆腔炎性疾病感染途径,血循传播：如TB性盆腔炎。直接蔓延：邻近器官炎症蔓延，如：阑尾炎输卵管炎,盆腔炎性疾病： 急性盆腔炎 慢性盆腔炎：急性PID后遗症。,急性盆腔炎,急性盆腔炎-中医病因病机,主要机制：湿、热、瘀、毒交
5、结 热毒炽盛：经期、产后、流产后，房事不洁邪毒内侵，客于胞宫，滞于冲任高热、腹痛 湿热瘀结：经期产后，余血未净湿热内侵，与余血相搏冲任脉络阻滞腹痛、带下日久,高危因素,年龄、性活动 下生殖道感染 产后或流产后感染 宫腔内手术操作后感染 经期卫生不良 感染性传播性疾病 邻近器官炎症直接蔓延 盆腔炎性疾病再次急性发作 宫内节育器,病 理,急性子宫内膜炎及急性子宫肌炎 ：多见流产后、分娩后 急性输卵管炎、输卵管积脓、输卵管卵巢脓肿：卵巢较少单独发炎，与输卵管伞粘连发炎。炎症通过排卵孔侵入形成输卵管卵巢脓肿。 急性盆腔结缔组织炎:经淋巴管侵犯。 急性盆腔腹膜炎：粘连、脓肿 败血症及脓毒血症：产褥感染、
6、感染性流产、播散性淋病。感染性休克。 Fiz-Hugh-Curtis综合症：肝包膜炎症而无实质损害的肝周围炎。淋病、衣原体感染常见。,盆腔炎,诊断,治疗,诊 断 要 点,病史：近期有宫腔操作史、不洁性生活史、游泳、泡温泉等。 症状 体征 实验室检查,临床表现症状,恶寒发热，甚则寒战高热。 下腹部疼痛、拒按。 阴道分泌物增多，质稠、脓样，有秽臭。 其他： 消化道症状：恶心、呕吐、食欲不振、腹胀等。 膀胱刺激症状：尿频、尿急、尿痛。 直肠刺激症状：里急后重、腹泻。,临床表现体征,体检： 急性面容、体温高、心率快。 腹胀、下腹部肌紧张、压痛及反跳痛，肠鸣音减弱。 妇检： 阴道：充血，有大量脓性分泌物
7、、穹窿部明显触痛。 子宫颈：充血，抬举痛明显。 子宫体：稍大，有压痛，活动受限。 双侧附件：增粗或增厚，或触及包块，压痛明显。,临床表现实验室检查,血常规： 白细胞总数增多，中性比例增多。 血沉、C-反应蛋白：升高 子宫颈分泌物培养： 可找到致病菌。 血培养： 败血症时血培养发现致病菌。 后穹窿穿刺： 可抽出黄色渗出液或脓液。 抽出液培养可发现致病菌。,临床表现辅助检查,B超检查：或可见盆腔积液或包块形成。 腹腔镜检查：输卵管表面明显充血；输卵管管壁水肿；输卵管伞端或浆膜面有脓性渗出物。,临床诊断标准,需同时具有下列3项： 下腹压痛伴或不伴反跳痛； 宫颈或宫体举痛或摇摆痛； 附件区压痛。,临床
8、诊断标准,下列标准可增加诊断的特异性： 宫颈分泌物培养或革兰染色涂片淋病奈氏菌阳性或沙眼衣原体阳性； 体温超过 38； 血WBC总数10x10e9/L； 后穹隆穿刺抽出脓性液体； 双合诊或B型超声检查发现盆腔脓肿或炎性包块。,病案分析,一女性患者，因“下腹疼痛7天发热1天”就诊。患者自月经干净后出现下腹胀痛，渐加重，白带增多色黄，伴发热1天。舌红苔黄腻脉滑数。 提问：可能的诊断是？,病案分析,可能的诊断是?,如何鉴别，首先应知道各种疾病的异同点,1、急性盆腔炎？,2、卵巢囊肿蒂扭转？,3、急性阑尾炎？,4、异位妊娠?,5、卵巢黄体破裂？,与急性阑尾炎相鉴别,鉴别诊断,与异位妊娠相鉴别,鉴别诊断
9、,与卵巢囊肿蒂扭转相鉴别,鉴别诊断,与黄体囊肿破裂相鉴别,鉴别诊断,进一步的工作是,追问病史体格检查相关辅助检查,病案分析,追问病史 体格检查 相关辅助检查,既往史：无特殊，此次月经未尽时有性生活史。 症状的部位及性质：先是下腹隐痛，渐加重，疼痛呈持续性。白带增多色黄稠。 伴随症状（阳性及阴性症状）：伴发热，无呕吐及腹泻。 问月经情况：本次月经正常来潮，量色质同平素月经。,病案分析,追问病史 体格检查 相关检查,查体：T:38.6。面色红，心肺听诊无异常。腹肌紧张，压痛及反跳痛均（+），移动性浊音（-）。麦氏点压痛（+-）。 妇检：阴道内见黄色脓性分泌物，宫颈光滑，见黄色脓性分泌物自宫口流出，
10、宫颈举摆痛，子宫大小正常，压痛（+），双侧附件增厚压痛（+）。,病案分析,追问病史 体格检查 相关检查,血常规示：WBC:15.4x10e9/L，NE:85.9%，HGB:124g/L。 BV：阳性；衣原体阳性。 白带常规清洁度4度。 尿妊娠试验阴性。 尿常规：白细胞（+） 血沉：62mm/s。 C-反应蛋白：78g/l B超：盆腔积液深1.4cm,病案分析,总结本病史特点,1、月经正常，经后出现下腹生疼痛。妊娠试验阴性。 2、主诉：下腹疼痛伴带下量多7天，发热1天。 3、症状： 下腹疼痛，带下量多黄，发热，无呕吐及腹泻，无咳嗽咽痛。 4、查体： T:38.6，腹肌紧张，下腹部有压痛及反跳痛。
11、麦氏点压痛（+-）。移动性浊音阴性。 5、妇检：阴道内见黄色脓性分泌物，宫颈举摆痛，子宫及双侧附件压痛。 6、血常规：血象增高，血沉：62mm/s。C-反应蛋白：78g/l、衣原体（+），BV：阳性； 7、妇B超：盆腔积液。,病案分析,鉴别诊断思路,根据1可排除异位妊娠 根据2初步考虑急性盆腔炎 根据3、4初步排除急性阑尾炎 根据4考虑有腹膜刺激征，但无腹腔内出血 根据5可考虑盆腔炎存在 根据6、7支持急性盆腔炎，排除出血性疾病及囊肿扭转,病案分析,1、月经正常，经后发病。妊娠试验阴性。 2、主诉：下腹疼痛伴带下量多7天，发热1天。 3、症状：下腹疼痛，带下量多黄，发热，无呕吐及腹泻，无咳嗽咽
12、痛。 4、查体： T:38.6，腹肌紧张，有压痛及反跳痛。麦氏点压痛（+-）。移动性浊音阴性。 5、妇检：子宫及双侧附件压痛、宫颈举摆痛 6、血常规：WBC、血沉、C-反应蛋白升高，血色素正常。衣原体（+），BV：阳性 7、妇B超：盆腔积液,确诊思路,根据1可排除异位妊娠 根据2初步考虑急性盆腔炎 根据3、4初步排除急性阑尾炎 根据4考虑有腹膜刺激征 根据5可考虑盆腔炎存在 根据6、7支持急性盆腔炎，排除出血性疾病及囊肿扭转,原来可能诊断： 1、急性盆腔炎？ 2、异位妊娠？ 3、卵巢囊肿蒂扭转？ 4、黄体破裂？ 5、急性阑尾炎？,病案分析,最后确诊：急性盆腔炎 中医诊断：盆腔炎,PID的诊断标
13、准 （2006年美国CDC诊断标准）,最低标准 宫颈举痛或子宫压痛或附件区压痛 附加标准 体温超过 38.3 ( 口表 ) 宫颈或阴道异常粘液脓性分泌物 阴道分泌物生理盐水涂片见到大量白细胞 红细胞沉降率升高 C-反应蛋白升高 实验室证实的宫颈淋病奈瑟菌或衣原体阳性,PID的诊断标准 （2006年美国CDC诊断标准）,特异标准 子宫内膜活检证实子宫内膜炎 阴道超声或磁共振检查显示充满液体的增粗输卵管， 伴或不伴有盆腔积液，输卵管卵巢肿块 腹腔镜检查发现腹腔炎性疾病征象,辨证论治,病因以热毒为主，兼有湿、瘀。 临证以清热解毒为主，祛湿化瘀为辅。 发病急、病情重、病势凶险。 治疗务求及时彻底。,热
14、毒炽盛证,主要证候：高热腹痛，恶寒或寒战，下腹部疼痛拒按，带下量多、色黄，或脓血，大便秘结，小便短赤，舌红，苔黄厚，脉滑数。 治 法：清热解毒，利湿排脓。 方 药：五味消毒饮合大黄牡丹汤。（金银花 野菊花 蒲公英 紫花地丁 紫背天葵）（大黄 牡丹皮 桃仁 冬瓜仁 芒硝）,若带下臭秽如败酱：加败酱草、蛇舌草、川萆薢、椿根皮、黄柏、茵陈以清热利湿止带； 若腹胀满，加大黄、厚朴、枳实以行气通腑泄热： 若大便不爽，里急后重，加大黄、槟榔、枳壳清腑通便； 月经量多不止者加地榆、马齿苋、侧柏叶、马鞭草凉血止血； 盆腔形成脓肿者加红藤、皂角刺、白芷、赤芍解毒排脓；,湿热瘀结证,主要症候：下腹部疼痛拒按或胀满
15、，热势起伏，寒热往来，带下量多，色黄，质稠味臭秽，舌红，有瘀点，苔黄厚，脉弦滑。 治 法：清热利湿，化瘀止痛。 方 药：仙方活命饮加苡仁、冬瓜仁。,中医治疗,外治疗法 中药灌肠疗法 复方毛冬青灌肠液 大承气汤 中药外敷 四黄水蜜 双柏水蜜 妇炎散,中医治疗,中成药 丹参注射液 复方丹参注射液 清开灵注射液,西医疗法,支持疗法卧床休息 半坐卧体位 清淡饮食 适当补液、对症处理 药物治疗抗生素治疗 手术治疗,治疗原则,注意,手术时机的选择！,西医治疗,抗生素治疗原则： 先根据经验选用抗生素。 抗生素采用联合用药。 根据药物敏感试验选用敏感的抗菌素。所以，用药之前宫颈分泌物的实验室的检查很重要！,治
16、疗原则,病原体：需氧菌、厌氧菌 、性病病原体,抗生素药物治疗：静脉滴注效果快，常用方案： 1.第二代、第三代头孢菌素药物，如头孢替坦（cefotetan） 2g，静注，每1次/12h；或头孢西丁（cefoxitin）2g，静注，每1次/6h，甲硝唑0.5g，静滴，bid；加多西环素（doxycycline）100mg，口服，每1次/12h。 2. 克林霉素（clindamycin）900mg，静注，每1次/8h，加庆大霉素（gentamicin）负荷量（2mg/kg），静注或肌注，随后给予维持量（1.5mg/kg），每1次/8h。也可1次/1d次给药。,3.喹诺酮类药物与甲硝唑： 氧氟沙星（ofloxacin）400mg，静注，每1次/12h；或左氧氟沙星（levofloxacin）500mg，静注，1次/d，甲硝唑（metromidazole）500mg，静注，每1次/8h； 4.青霉素与多西环素：氨苄西林（ampicillin）/舒巴坦（sulbactam）3g，静注，每1次/6h；多西环素100mg，口服，每1次/12h；甲硝唑（metromidazole）500mg，静注，每1次/8h；,
