急危重症的观察与处理

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1、急危重症观察与处理,主要内容,什么是危重症？ 危重病人管理 危重症观察与处理 危重患者护理记录单书写,什么是危重症？,危重症：是指直接威胁病人生命的急症，如休克、严重复合伤、有并发症的急性心肌梗死、急性心衰，其它生命器官或多器官功能严重损害、以及复杂大手术后处于调理时期的重症患者等。,潜在危重症,潜在危重症：临床上经常可遇见一些病人，表面上看病情不是很重，但若不及时进行有效的干预处理，病人有可能在数小时或数天后，病情急剧快速发展成为危重病患者，甚至危及生命。 发病急骤，病情危重，预后难料。,国外研究,Wood J等研究显示，住院病人发生心脏骤停前的数小时内常出现生理异常情况，从普通病房转入IC

2、U的病人在入住ICU前24小时内也常出现生理异常改变。改变主要表现为呼吸急促、意识改变、心率失常、血压异常、血氧饱和度降低和尿量异常等。,国外研究,然而，在实际工作中护士对异常生理改变易产生误解，26%的护士对异常临床改变可延迟13h而没有及时通知医生采取正确的干预。调查表明，护士重症监护经验与评估风险有关，护士评估病人的风险有极大的不正确性，经常过高或过低估计病人的风险。,国内危重病情分级,无需经常观察病情，不需任何有创性监测； 生理功能尚未稳定，需要严密监测； 生理功能基本稳定，随时有可能发生突然危险，必须进行有创监测和加强护理； 病情严重必须进行较复杂监测和特殊治疗措施，方能使病情改善。

3、,护理人员： 责任护士 护士长,病人： 护理分级 护理措施,危重病人管理,护理人员,是否胜任,对应,病人危重及时调整责任护士,能 力,层 级,弹 性 调 配,工作能力强、临床经验丰富 高层级护士负责 密切观察患者病情变化,护士长,是否知晓 重点护士 重点时段 重点环节 不良事件上报,危重病人,掌握抢救技能 完善护理文书 医护沟通 护患沟通,风险评估与质量控制,各种评估单应用： 1.压疮评估单 2.跌倒/坠床评估 3.管路滑脱评估单 4.DVT评估单 5.其他风险评估：并发症 伤口感染、烫伤等,目标性检测： 1.呼吸机相关性肺炎 2.导管相关血流感染 3.导尿管相关尿路感染 4.意外脱管例数 5

4、.压疮发生率 6.床头抬高正确率 7.口腔护理合格率等,危重病人护理质量质控标准,病情掌握程度 护理措施及并发症预防 生活护理落实情况 治疗急救及时准确 护理记录准确、及时、完整、规范,常见危重症（六衰）,1、脑功能衰竭 2、各种休克 3、呼吸衰竭 4、心力衰竭 5、肝功能衰竭 6、肾功能衰竭,最危急状况呼吸心跳骤停,致命七大生命指征,呼吸：急促40次/分；说话不能 血压：低血压、高血压 体温：不升（40.5） 意识：昏迷、谵妄、抽搐 心率：180 尿量：0.5ml/kg/h SatO2: 90%, FiO235%时,急危重症的快速观察 要点生命“八征” （T、P、R、BP，C、A、U、S）,

5、血 压 BP blood pressure,生命八征（1） 动态监测很重要,2,3,4,体 温 T temperature,呼 吸 R respiration,脉 搏 P pulse,1、体温（T）： 正常值为 36 37； 体温超过 37称为发热， 低于 35称为低体温。,体温低于32死亡率100%,2、脉搏（P）： 正常 60100次/分、有力； 小于40次/分 大于180次/分 3、呼吸（R）： 正常 12 20次/分； 大于30次/分 深度、节律,4、血压（BP）： 正常收缩压 90 mmHg 舒张压60 mmHg 或平均动脉压 60 mmHg （平均动脉压舒张压 1/3脉压差） 一旦

6、血压低于此数值，即应考虑休克的可能性； 思考：血压正常就没有休克吗？ 血压下降超过基础值30%应考虑有无休克,皮肤粘膜 skin & membrane,生命八征（2）,2,3,8,神 志 C consciousness,尿 量 U urine,瞳 孔 A apple of ones eye,5、神志（C）： 正常神志清楚、对答如流， 采用GCS评分：3-15分 如果病人烦躁、紧张不安，往往提示休克早期；而神志模糊或嗜睡，说明即将发生昏迷； 各种急危重症的晚期都会出现昏迷，分为浅昏迷（刺激无睁眼反应）、中度昏迷（无应答反应）与深昏迷（无肢体反应）三种程度。,6.瞳孔（A）： 正常直径 25毫米，

7、双侧等大等圆，对光反应灵敏； 瞳孔散大并固定提示心跳停止，瞳孔缩小提示有机磷或毒品中毒，而一大一小为脑疝形成。 7、尿量（U）： 正常30ml/h；如果小于25ml/h称为尿少、小于5ml/h称为尿闭，提示发生了脱水、休克或者急性肾功能衰竭。,8、皮肤黏膜（S）： 皮肤苍白、四肢湿冷提示休克； 皮肤和口唇甲床紫绀提示缺氧； 皮肤黏膜黄染可能为肝细胞性、溶血性或者阻塞性黄疸所致； 皮肤黏膜广泛出血说明凝血机能障碍，提示发生了 DIC（全身弥漫性血管内凝血）。,PaO2 正常值 ：1000.33年龄5 SPO2正常值 ：96-100% 低氧血症:血氧分压 血氧饱和度 接近 60 90% 50 80

8、% 40 70% 极低氧饱和度（ 70%） 濒死 影响因素：末梢循环、指端水肿、阳光、指甲油等,其他关注：SPO2,其他关注：血糖,正常血糖：3.9-6.1mmol/l 高血糖：大于16.7mmol/l 低血糖：小于2.8mmol/l 持续低血糖，应用高糖后血糖升高后再次降低，反复低血糖或应用后无反应 无论血糖高低与预后密切相关,急危重症的处理,急危重症的医学专业特点,突发性、不可预测 病情进展快、预后差 救命第一，争分夺秒 注重器官功能，防治多器官功能障碍，必须全身综合分析和支持治疗,1、最重要的专业思路与对策,对有生命危险的急症者，必须先 “开枪”、再“瞄准”，即： 判断、但暂不诊断 对症

9、、但暂不对因 救命、但暂不治病 所谓先“救人”、然后再“治病”，而不遵循“治病救人”的常规！,患者病情按轻重缓急分为五类,( critical patient ),( acute patient ),(emergency patient),(non-emergency patient),510分钟内接受病情评估和急救措施,30分钟内急诊检查及急诊处理,30分钟至1小时予急诊处理,可根据当时急诊抢救情况 适当延时给予诊治,( fatal patient ),刻不容缓地立即抢救，心肺复苏,生命垂危患者,有生命危险急症者,暂无生命危险急症者,普通急诊患者,非急诊患者,2、最基本的五项急救首要措施 适

10、用于任何急危重症： （1）体位仰卧、侧卧或端坐位 （2）开放气道保持呼吸道畅通 （3）有效吸氧鼻导管或面罩 （4）建立静脉通路应通畅可靠 （5）纠正水电酸硷失衡酌情静脉输液（多选平衡盐液和糖水）,被动抬腿试验: 被动抬腿后，下肢静脉的血液在重力的作用下向心脏回流。标准的被动抬腿可以增加300-400ml的回心血量，等同于一次补液试验，来判断患者的容量反应性。,休克卧位你会做吗？,如何静脉输液？,静脉治疗护理技术操作规范(卫生部2014.05.01执行),濒死状态（Dying）, 立即呼救、仰卧位 尽快徒手心肺复苏 电击除颤+复苏药物,如何人工呼吸？,3、狭义的ABCD急救流程： 仅适用于心肺复

11、苏 C 循环：胸外心脏按压 A 判断+气道：徒手开放气道 B 呼吸：口对口人工呼吸 D 电击除颤+复苏药物（高级）,4.广义的ABCD“万用”急救流程： 适用于任何急危重症 A.判断+气道：快速判断，确定病人昏 迷后开放气道 B.呼吸：给氧 + 人工呼吸 C.循环：心脏 + 血管 + 血液 D.评估：抢救过程中不断检查和床旁持续监测生命八征,5、医护人员必备七大技能,心肺复苏3项：a.徒手心肺复苏ABC b.电击除颤D（及心电图识别） c.复苏药物（及气管插管） 创伤急救4项：d.止血 e.包扎 f.固定 g.搬运 应急预案演练，长期模拟训练提高动手能力。,6、各种支持疗法与高级手段： 呼吸支

12、持呼吸机辅助呼吸、体外膜肺 循环支持强心、抗休克、抗心律失常 脑功能支持降颅压、亚低温 肾功能支持人工肾、血液净化 肝功能支持人工肝、保肝药物,危重患者护理文书意义,护士根据医嘱和病情危重患者护理过程连续、动态观察的一种客观记录。 向其他医务人员传达患者信息 作为护理计划和连续性工作的依据 作为检查与评估护理工作的来源 作为业务评估依据 作为护理科研与资料的来源,危重患者护理记录单书写特点,稳：保持稳重、果断、镇静、书写时忙而不乱 准：客观、准确、及时、规范 快：一步到位反应快，病情变化随时记 宽：视野开阔，知识面广，记录完整 熟：书写熟练，内容清晰，应变能力强 活：简明扼要，重点突出，思维灵

13、活,如何书写护理文书,危重患者护理记录单 1.记录频次：病情变化随时记录，平稳每小时记录一次生命体征，至少4小时记录一次病情变化 2.内容：病情观察、护理措施和效果等，有内涵体现专科护理特点 3.记录时间具体到分钟 4.语言缜密，逻辑性强,患者11:00体温38.7，通知宋相孔主治医师，遵医嘱吲哚美辛栓0.05g塞肛，12:00复测体温37.8。,抢救记录书写,抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时做的记录。 抢救结束6小时内补记，并加以注明。 内容：病情变化，抢救时间及措施，参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称，（外院专家）现场家属或其他监护人等。 记录抢救时间具体到分钟。 危重患者抢救成功率难以保证，极易引发医疗事故，记录的初始生命状态和抢救过程的急救记录是判断责任的重要依据。,电子体温单,每四小时记录一次 有监护时应划心率,有房颤时心率和脉率都划 体温大于39应有划物理降温和复试符号（关注低体温） 呼吸机辅助呼吸应划 血压1日划2次,R,小结,生命“八征”的观察 快速识别急危重症 实施最基本的五项急救首要措施 掌握现场急救“七大”基本技术 各种支持疗法与高级手段 完善护理文书,谢谢聆听！,