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1、快速型心律失常的诊治,湖南省人民医院心内科 何 晋,总论 窦性心动过速 阵发性室上性心动过速 心房颤动 非持续性室性心律失常 宽QRS心动过速 多形性室速 室颤和无脉搏室速,遇到急诊心律失常 应回答以下问题：,是哪一种心律失常？ 有无血流动力学障碍？ 意识不清？ 低血压？休克？ 心肌缺血症状？ 急性心衰？,是否伴有器质性心脏病？ 是否存在心肌缺血或心功能不全？ 是否存在诱发因素？ 电解质紊乱？低血钾？ 血气和酸碱平衡紊乱？ 医源性因素？（致心律失常的药物，致长QT的因素等）,遇到急诊心律失常 应回答以下问题：,急诊处理一个重要原则 有无血流动力学障碍,有血流动力学障碍 判断时间短， 治疗措施要
2、快:电复律 无或轻度血流动力学障碍 详细的诊断，可采用多种方法 处理余地较大，可选措施较多,急诊心律失常的处理 风险与效益之比,对危及生命的心律失常： 多考虑对患者的主要效益维持生命 采用较为积极的措施 对相对稳定的心律失常： 多考虑风险，用药的安全性 治疗过分积极，有时会欲速不达或弄巧成拙,心律失常的处理,终止心律失常： 本身可造成非常严重的血流动力学障碍，如室颤，无脉搏室速 有些心律失常症状明显且易于终止，如室上性心动过速 改善血流动力学状态： 心律失常不容易立刻终止，但快速的心室率会使血流动力学状态恶化，减慢心室率可使病人情况好转，如快速房颤、房扑,总论 窦性心动过速 阵发性室上性心动过
3、速 心房颤动 非持续性室性心律失常 宽QRS心动过速 不规整宽QRS心动过速 室颤和无脉搏室速,窦性心动过速,窦性心动过速可以超过150次/分 在很快的窦性心动过速时，心电图的P波可以看不清楚，与室上速易混淆 其特点是开始逐渐加快，好转时逐渐减慢，减慢后显现P波可明确 4,窦性心动过速的原因,任何原因造成的交感神经兴奋性增加都可产生窦性心动过速 疾病状态下，窦性心动过速一般都有原因： 发热 心衰 缺血 血容量不足 休克 甲亢 低血糖 不适当窦性心动过速少见,窦性心动过速的处理,去除诱因，适当控制 不过度用药： 出现严重血流动力学障碍 出现药物的严重副作用（如严重窦缓，传导阻滞等）,总论 窦性心
4、动过速 阵发性室上性心动过速 心房颤动 非持续性室性心律失常 宽QRS心动过速 多形性室速 室颤和无脉搏室速,阵发性室上性心动过速,多超过140次/分-250次/分 突发突止，与房速易混淆 房室折返性心动过速（预激综合征）、房室结折返性心动过速,阵发性室上性心动过速,阵发性室上性心动过速的处理,终止：刺激迷走神经 静脉给药：心律平70mg iv、异搏定或胺碘酮 食道心房调搏术 根治疗法-射频消融治疗,总论 窦性心动过速 阵发性室上性心动过速 心房颤动 非持续性室性心律失常 宽QRS心动过速 多形性室速 室颤和无脉搏室速,心房颤动,房颤分类,新发AF：首次出现房颤的患者 阵发性AF：自行终止，发
5、作时间在48小时到7天 持续性AF：房颤持续时间超过7天或者需要通过电或药物复律终止 长程持续性AF：发作超过1年，且选择节律控制策略 永久性AF：患者接受心律失常状态，并不再追求节律控制,新增,Adapted from Prystowsky. Am J Cardiol 2000;85;3D-11D,房颤治疗原则,1.防止血栓-栓塞事件 2.转复并维持窦律（节律控制) 3.控制心室率,急性房颤的处理原则,急诊处理的目的： 1.防止血栓-栓塞事件 2.迅速改善心脏的功能 3.缓解患者的症状,急诊房颤的血栓栓塞预防,什么患者需要考虑急诊抗凝？ 考虑复律（无论电复律还是药物复律） （抗凝前三后四）
6、使用有可能复律的抗心律失常药控制室率（如胺碘酮） 有血栓栓塞危险因素的其他房颤患者,血栓栓塞预防 急诊情况下抗凝剂的使用,普通肝素： 负荷量：5000u静注（成人） 维持量：可从每小时750-1000u开始，3小时后根据APTT调整，达到60s（50-70s) 低分子量肝素：按体重给予剂量，每12小时皮下注射一次： 那曲肝素：每次0.1ml/10kg体重 依诺肝素：每次0.1ml/10kg体重 达肝素：每次100IU/kg体重,血栓栓塞预防 急诊情况下抗凝剂的使用,除发作小于48小时，CHARD2评分1分者，都应至少抗凝4周（口服华法林），并需评价是否需要长期抗凝 最好在房颤治疗开始时抽血查I
7、NR 若需口服华法林，肝素或低分子量肝素应使用到华法林发挥作用（INR2-3）,2010年ESC房颤指南 ：CHA2DS2-VASc评分方法,危险因素 分值 充血性心力衰竭/左心功能不全 1 高血压 1 年龄75岁 2 糖尿病 1 中风/TIA/血栓史 2 血管病变 1 年龄6574岁 1 性别（女性） 1 总分值 9,无论是经典的CHADS2（C：心力衰竭，H：高血压，A：年龄75岁，D：糖尿病病史，S：卒中病史）评分系统， 还是新的CHA2DS2-VASc评分系统， 针对的都是非瓣膜病性房颤。如果是瓣膜病性房颤，尤其是风湿性二尖瓣狭窄、或二尖瓣置换人工瓣术后合并的房颤，本身就是卒中的高危因
8、素，必须进行积极的抗凝治疗。,房颤的处理 节律控制还是室率控制,根据症状及血流动力学状态确定治疗策略 血流动力学不稳定患者：紧急电转复 对于大多数患者：紧急控制患者的心室率 对于室率控制后症状仍比较严重且可以转复的患者：考虑恢复窦性心律,心房颤动或扑动：控制心室率,不合并心衰，低血压或预激： 钙拮抗剂： 维拉帕米：2.55mg 2min iv，每1530分钟可重复510mg，总量20mg 地尔硫卓：0.25mg/kg，可重复给0.35mg/kg，以后可给515mg/小时维持,心房颤动或扑动：控制心室率,不合并心衰，低血压或预激： 阻滞剂： 美托洛尔5mg静注，每5分钟重复，总量15mg（注意每
9、次测心率，血压） 艾司洛尔0.5mg/kg静注，继以50ug/kg/min输注，疗效不好可以50100ug/kg/min的步距递增维持量，最大300ug/kg/min,心房颤动或扑动：控制心室率,合并心衰： 静脉胺碘酮： 静脉负荷，57mg/kg静注30-60min（不要快！） 然后以1mg/min持续静滴，直至室率控制后可直接停药,心房颤动或扑动：控制心室率,合并心衰： 洋地黄制剂：去乙酰毛花苷（西地兰） 未口服用洋地黄者0.4mg缓慢静脉推注 无效可在20-30分钟后再给0.2-0.4mg，最大1.2mg 若已经口服地高辛，第一剂一般给0.2mg，以后酌情是否再追加 在处理的同时一定要查电
10、解质，以防因低血钾造成洋地黄中毒,急诊房颤复律,根据血流动力学是否稳定，是否有器质性心脏病确定转复策略,房颤发作48小时,血流动力学是否稳定,否,电复律,器质性心脏病,稳定,有,无,静脉胺碘酮,静脉普罗帕酮或伊布利特,房颤电复律,与常规电复律基本相同，取得家属签字同意 事先安置心电图监护电极片，确保除颤器同步性能 术前最好能得到一些基本数据：如化验指标（特别是血钾） 使用镇静剂如地西泮，咪达唑仑等，使患者达到意识朦胧即可 放电电量：双相波50J100J。单相波可从50J-150J 转复后注意心率、呼吸,药物转复,血流动力学稳定，无器质性心脏病： 普罗帕酮： 2mg/kg，稀释后10分钟以上静注
11、。 也可1mg/kg，5分钟静注，间隔十分钟后重复。 最大可用280mg 伊布利特： 体重60kg,1mg稀释后在10分钟内静注，无效10分钟后重复1mg。体重60kg,每次剂量均为0.01mg/kg 无论转复是否成功，都要进行4小时的心电图监护，以防出现长QT和尖端扭转性室速,药物转复,胺碘酮：用于有器质性心脏病但血流动力学相对稳定的患者 室率控制和转复使用相同的方法，但转复需要的时间长，剂量大： 静脉负荷，57mg/kg静注30-60min（不要快！） 然后以1mg/min持续静滴，直至室率控制（转复需要1.21.8g/d），甚至可能需要口服,总论 窦性心动过速 阵发性室上性心动过速 心房
12、颤动 非持续性室性心律失常 宽QRS心动过速 多形性室速 室颤和无脉搏室速,室性早搏,非持续性室性心动过速,室早，非持续室速的处理,原发病、诱因的处理放在首位 心肌梗死再灌注治疗 急性心衰的纠正 纠正电解质紊乱，低氧等内环境紊乱 无血流动力学影响，未诱发严重的心律失常，可以观察，不处理 经基础疾病处理后仍频发室早，或造成血流动力学改变，可使用抗心律失常药如胺碘酮或射频消融,室早的处理适可而止,使用抗心律失常药的目标并非使室性期前收缩完全消失，只要血流动力学变为可以耐受，或早搏情况改善即达到目的。在纠正了基础疾病和诱因后，及时减量直至停用 不合并器质性心脏病的单纯室性期前收缩，不主张静脉使用抗心
13、律失常药物进行急诊治疗 24H 的Hotler1-1.5W以上频发室早，做积极评估处理 -药物或射频消融,总论 窦性心动过速 阵发性室上性心动过速 心房颤动 非持续性室性心律失常 宽QRS心动过速 多形性室速 室颤和无脉搏室速,血流动力学稳定的宽QRS 心动过速,血流动力学稳定规整宽QRS心动过速,持续单形室性心动过速 室上速伴差传 室上速伴预激旁路前传（见室上速）,血流动力学稳定的宽QRS心动过速,在急诊情况下的诊断: 病史：既往心电图或发作图 12导联心电图（室房分离、夺获、室性融合波） 宽QRS波心动过速诊断(V1，V5，V6，avR),心电图和食管心电图 室房分离,血流动力学稳定的宽Q
14、RS心动过速处理,若从病史或其他检查方法能明确为室上性心动过速，按室上速处理 不能明确的宽QRS作室速处理,血流动力学稳定的单形室性心动过速 处理步骤,有症状的持续单形室性心动过速，可以首先考虑同步电复律 与房颤电复律程序相同，需要使用镇静剂 电量可以从100J开始，无效逐渐加量，有些可能需要使用最大电量（双相波100J） 后续治疗可用射频消融,血流动力学稳定的单形室性心动过速 处理步骤,可单用抗心律失常药（+电复律）胺碘酮 胺碘酮用法：负荷剂量+静脉滴注维持 静脉负荷：150 mg用5%葡萄糖稀释，10 分钟注入。 需要时1015分钟后可重复150 mg 静脉维持：1 mg/min，维持6小
15、时；随后以0.5 mg/min 维持18小时 第一个24小时内用药一般为1200mg 最高不超过2000 mg 其他抗心律失常药,总论 窦性心动过速 阵发性室上性心动过速 心房颤动 非持续性室性心律失常 宽QRS心动过速 多形性室速 室颤和无脉搏室速,多形性室速,一般血流动力学不稳定，可蜕变为室颤 血流动力学不稳定者应按室颤处理 血流动力学稳定者应鉴别有无QT延长 QT延长者易发尖端扭转性室速（TdP） 不伴有QT延长的多形性室速 二者的鉴别十分重要，将直接影响急诊处理,QT和QTc,在心电图T波清楚的导联测量 QT间期是从QRS起始部测量到T波的结尾 QTc是心率校正的QT，一般用下面的公式
16、计算： QTc=QT（秒）/RR（秒）,QT=0.40秒,QTc=0.40/0.8 =0.45,QTc正常值：男：0.47秒 女：0.48秒,QTc=0.74,尖端扭转性室速持续发作,QT延长的原因,先天性QT延长综合征 为遗传性疾病，由基因突变所致 获得性QT延长： 有诱发因素,获得性长QT的危险因素：疾病,心脏病：心肌缺血 ，心肌梗死，心肌炎，心衰 心室周期延长：完全心脏阻滞，严重心动过缓性心律失常，突然发生长间歇 代谢性：电解质紊乱（ 低钾血症, 低镁血症, 低钙血症）， 其他疾病：颅高压（脑卒中，脑炎，蜘蛛膜下腔出血，创伤性脑损伤），可卡因或有机磷化合物中毒，酗酒，甲状腺功能低下，液体蛋白饮食感染性疾病和肿瘤等,
