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1、ICU患者营养支持技术,陕西省肿瘤医院ICU 苏情,营养支持概论,指为治疗或缓解疾病，增强治疗的临床效果，而根据营养学原理采取的膳食营养措施，是维持与改善器官、组织、细胞的功能与代谢，防止多器官功能衰竭发生的重要措施。,营养支持、机械通气及持续性血液净化已成为现代医学救治危重症的三大法宝，在治疗中起着举足轻重的作用。临床营养支持的理论和实践都日趋完善，已被称为21世纪医学最重要的治疗技术之一。,营养支持治疗的进展,早期 侧重于对热卡和 多种基本营养素 的补充，医生多注 重心肺肝肾功能的 衰竭,忽视了胃肠 功能的衰竭,现代 超越了以往只是提供能量、恢复“正 氮平衡”范畴，通过对代谢调理和免 疫功
2、能调节，发挥着“药理学营养 作用”，成为现代危重病治疗的重要 组成部分,目前，国内外临床医生的共识： 如果肠道有点作用就要利用它。胃肠道可以饿着，但是不能闲着。 每日给予人体所需总热能30%40%的肠内营养，即可维持肠道 的基本功能。,营养不良对ICU患者造成的危害,ICU患者,营养不良,呼吸肌群无力,免疫功能损害,机体代谢紊乱,机械通气依赖,发病率 死亡率上升,需要营养支持治疗,危重患者营养支持的目的,供给细胞代谢所需要的营养及营养底物，维持组织器官的结构与功能 调节代谢紊乱，调节免疫功能，增强机体抗病能力，从而影响疾病的发展与转归 减少患者蛋白的分解及增加合成，改善潜在和已发生的营养不良状
3、态，防止其并发症,危重患者营养支持的原则,危重患者常合并代谢紊乱与营养不良，需给予营养支持 危重患者的营养支持应尽早开始危重患者的营养支持应充分考虑到受损器官的耐受能力,延迟营养支持将导致重症患者迅速出现营养不良，并难以为后期营养治疗所纠正 营养摄入不足和蛋白质能量负平衡与发生营养不良和血源性感染相关，直接影响患者预后,严重肝功能障碍、肝性脑病、严重氮质血症、严重高血糖未能得到有效控制的情况下，营养支持很难有效实施,危重患者营养支持的意义,营养支持 治疗的意义,促进伤口愈合,减少损伤而引 起的代谢紊乱,改善消化道功能,改善临床结果,降低并发症率,缩短住院时间,减少相关花费,营养支持治疗的途径,
4、肠内营养 （Parenteral Nutrition，PN）,经胃肠道途径,经静脉营养途径,肠外营养 （Enteral Nutrition，EN）,PPV,PICC,CVC,口服,管饲,肠外营养的应用指征,适用对象,1.不能耐受肠内营养的重症患者,2.肠内营养禁忌的重症患者,使用患者类型 胃肠道功能障碍的重症患者 由于手术或解剖问题禁止使用胃肠道的重症患者 存在有尚未控制的腹部情况者（如：腹腔感染、肠梗阻、肠瘘等）,肠外营养的途径,经外周静脉输注经中心静脉输注,短期使用，时间7d 液体渗透压900mosm/L 优点：操作简便 缺点：易导致静脉炎，不能长期使用,长期使用，时间7d 液体渗透压可9
5、00mosm/L 优点：可长期使用 缺点：操作复杂，长期使用可引起导管相关血流感染,肠外营养的禁忌,禁忌患者的类型 早期复苏阶段、血流动力学尚未稳定或存在严重水电解质和酸碱失衡 严重肝功能衰竭 急性肾功能衰竭存在严重氮质血症 严重高血糖尚未控制,医学循证：TPN给我们喘息的机会，但最终想办法是如何使用EN一旦肠道可以安全使用时，则应逐渐向肠内营养或口服饮食过度,肠外营养的并发症及处理,肠外营养支持的监护,常规监护,肠外营养支持的监护,特殊监护： 中心静脉置管后置管处应每日消毒处理，如有污染应立即处理 每日输注完时，用0.9%氯化钠溶液冲洗，封管实验室监护： 定期检查肝肾功、血糖等,长达10年的
6、外科ICU营养支持的研究报告,肠内营养VS.肠外营养,生存率 0.6%,高血糖 30%,感染并发症 8%,住院时间 1.2天,If the gut function ,use the gut ! If enteral nutrition can be used effectively the critically ill patient can be saved .“如果肠道有功能，就使用肠道，如果可以有效的使用肠内营养，这个危重病人就有救了。,肠内营养的重要作用,肠管是外科应激反应的中心脏器，危重患者在应激状态下肠道应激反 应呈恶性循环式加重，肠腔内营养物质的缺少和缺血均可以导致肠屏障功能的
7、改变。,当食物通过肠道： 维持和改善肠粘膜屏障功能 促进肠蠕动和胆汁分泌 加速门静脉系统的血液循环 促进胃肠道激素与免疫球蛋白的分泌 营养物质中营养因子直接进入肝脏,肠内营养的应用指征,口服 口腔、胃肠道功能允许，能安全使用,管饲 经口摄食不能，不足或禁忌者 营养的需要量增加，而摄食不足者：大面积烧伤、创伤、恶性肿瘤等 胃肠道疾病：肠道瘘、炎性肠道疾病、胰腺疾病等 其他：术前、术后的营养补充，肝肾功能不全的患者,肠内营养的途径,口服鼻胃管途径鼻空肠管途径,常用于胃肠功能正常，非昏迷以及短时间（6周）内管饲即可过渡到口服饮食的患者 优点：简单易行，随时可实施床边置管 缺点：返流、误吸、上呼吸道感
8、染几率增加,常用于胃动力障碍、有返流、误吸风险，短时间（6周）管饲的患者 优点：返流、误吸的发生率降低，患者对肠内营养耐受性增加 缺点：喂养初始阶段营养液渗透压不宜过高,对于危重患者应是普通流食或匀浆，普食可加重胃肠出血,肠内营养的途径,经皮内窥镜下胃造口（PEG）经皮内镜下空肠置管技术（PEJ）,指在纤维胃镜引导下经皮胃造口，将营养管置入胃腔 优点：减少鼻咽与上呼吸道感染并发症，可长期留置 适用：长期昏迷、食道梗阻等长时间不能进食，但胃排空良好的重症患者,在内镜引导下行经皮胃造口，并在内镜引导下将营养管置入空肠上段，可以在空肠营养的同时进行胃肠减压 优点：减少鼻咽与上呼吸道感染并发症，减少返
9、流、误吸的风险，可在喂养同时进行为十二指肠减压，可长期留置 适用：有误吸的风险及需要胃十二指肠减压的重症患者,肠内营养管饲的方法,一次投给量：250400ml/次 频率：46次/天初期不易耐受，易发 生呕吐、腹泻、腹胀， 护理工作量大,连续经泵滴注量：遵医嘱 持续1624h滴注适用于小儿、危重 患者、十二指肠或 空肠近端喂养的病人,间歇重力滴注量：250400ml/次 频率：46次/天简单易行，易发生胃 潴留，滴注高粘度营 养液易发生堵管,肠内营养制剂的选择,胃肠道功能是否正常,是 选用整蛋白配方（安素、瑞素、能全素、佳膳佳纤、立适康） 否 选用半要素或有素配方（百普素、立适康短肽、小百肽）,
10、是否限制入液量 是否需要高能量密度配方,是 选用高能量密度的产品（瑞先）并考虑是否需要专病配方（肾病专用、糖尿病专用） 否 选用标准配方（安素、瑞素、能全素、立适康营养粉）,是否便秘,是 选用含不溶纤维的配方否 选用标准配方或含可溶性纤维配方（瑞先、瑞代、立适康纤维型）,是否有特殊饮食限制或营养需要,是 选用专病配方或小儿配方否 选用标准配方,肠内营养实施管理,半卧位：3045 肠内营养安全应用三要素定期监测胃内潴留量提高肠内营养耐受性 应用促胃肠动力药,温度：3638 浓度：525% 速度：25ml/min（鼻胃管）；1090ml/h（空肠）,潴留量100ml 增加输注速度 潴留量200ml
11、 维持原输注速度 潴留量200ml 暂停或降低输注速度,肠内营养的禁忌症,肠梗阻,肠道缺血,肠管过度扩张，肠道血运 恶化，甚至肠坏死、肠穿孔,严重腹胀,腹腔间室综合征,增加腹腔压力，增加返流及吸入性肺炎 的发生率，呼吸循环功能进一步恶化,严重腹胀、腹泻经一般处理无改善者，建议暂时停用肠内营养。,肠内营养给予的时机,生存率 52%,早期肠内营养VS.延迟肠内营养,感染率 28%,吻合口开裂 47%,与延迟肠内营养比较，早期肠内营养能明显降低死亡率和感染率，改善营养摄取，减少住院费用。所以重症患者在条件允许情况下，应尽早使用肠内营养。 时机：患者入ICU的2448h内患者血液动力学稳定，无肠内营养
12、禁忌症在休克或使用大量剂量升压药等急性复苏早期阶段暂缓,肠内营养的监护,肠内营养支持治疗的四大常见问题,高 血 糖,腹 泻,腹 胀,吸入性肺炎,腹泻,腹泻 腹泻时肠内营养支持中最多见的一种并发症 在综合性医院的发生率为25%，在ICU病房的发生率为63%导致腹泻的因素 伴随的抗生素治疗 低蛋白血症 渗透性活性药物的应用（山梨醇） 肠内营养实施及操作不当（速度、温度、浓度） 膳食因素（乳糖、脂肪比例、可溶膳食纤维） 细菌污染,预防和处理腹泻,检查抗生素使用情况 停用轻泻药或渗透活性药 注意营养液的温度、速度、初始浓度 营养液配方：不含乳糖+纤维+低脂+稀释配方 现配现用，严格无菌操作，每24h更
13、换输注管道 微生态制剂的使用 严重腹泻者暂停使用肠内营养,血糖,应激性高血糖 ICU中普遍存在的一种临床现象 直接影响各类重症患者预后的独立因素严格控制血糖的意义 降低病死率（多器官功能衰竭引起的死亡） 降低并发症（感染、脓毒血症等） 缩短机械通气时间和住院时间 降低住院总费用,理想的目标血糖：6.18.3mmolL,注意事项,密切监测血糖，及时调节胰岛素用量，防止低血糖发生 控制葡萄糖的摄入量与速度在200gd 营养液的输入应当注意持续、匀速输入，避免血糖波动,任何形式的营养支持，应配合强化胰岛素治疗，严格控制 血糖水平8.3mmolL，并应避免低血糖发生,腹胀,腹胀的因素 膳食的种类：含乳糖、高浓度、高脂肪含量 胃潴留、肠麻痹 输注溶液的浓度、速度、温度不当处理腹胀 逐渐加量，使肠道有一个适应的过程 降低浓度，冷液体加温 避免含有乳糖的制品 按摩腹部，经行肛管排气 根据病人的具体情况，减慢甚至暂停输入,吸入性肺炎,吸入性肺炎(aspiration pneumonia) 是指吸入酸性物质、食物、胃内容物或碳氢化合物或其他刺激性液体 后，引起的肺损伤，严重者可导致低氧血症或急性呼吸衰竭。 预防及处理： 管喂前抬高床头30-45度 管喂前检查胃潴留，如潴留液体超过150ml，应暂停管喂 营养液现配现用 输注管道应24小时更换,
