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1、医务人员职业暴露情况登记表 姓 名性别年龄科室电话 暴 露 时 间年 月 日 时 分 工 作 类 别 (1) 医 生(正式 合同 进修 实习) (2) 护 士(正式 合同 进修 实习) (3) 助 产 士(正式 合同 进修 实习) (4) 技 师(正式 合同 进修 实习) (5) 行管人员 (6) 护 理 员 (7) 支助人员 (8) 保 洁 员 暴 露 方 式 (1)接触暴露：皮肤、黏膜 无破损 有破损 (2)针刺或锐器割伤（空心针 实心针 刀片，缝针其他器械） (3)抓伤 咬伤；破损，出血 有 无 (4)其他方式：（ ） 暴 露 地 点暴 露 部 位暴露次数第 次 暴 露 程 度 (1)
2、一级暴露(暴露源沾污了有损伤的皮肤，黏膜，量小且时间短) (2) 二级暴露(暴露源沾污了有损伤的皮肤，黏膜，量大且时间长；或暴露源刺伤 或割伤皮肤为轻度的表皮擦伤或针刺伤) (3) 三级暴露(暴露源刺伤或割伤皮肤为深部伤口并有明显可见的血液) 暴露发生时正在执行 何 种 操 作 拔针 清理废物 手术缝合 穿刺 抽血 其他：（ ） 暴露时局部处理(1)挤血 (2)冲洗 (3)消毒 (4)未处理 暴露时是否知道病人 有无血源传播性疾病 (1) 知 道 (2) 不知道 暴露锐器是否有病人 血液，体液污染 (1)是 (2)否 (3)不知道 暴露源情况病人姓名住院号 暴露源血源传播性 疾 病 情 况 (
3、1)艾滋病 (2)乙肝 (3)丙肝 (4)梅毒 (5)不清楚 (6)无感染（7）其他 暴露者既往 传染病病史 (1) HIV 感染或携带 有 无 (2)乙肝感染或携带 有 无 (3) 丙肝感染或携带 有 无 (4)其他：（ ） 暴露前是否接种过 乙肝疫苗 (1) 是 (2)否 如果接种过乙肝疫苗并产生了保护性抗体的请回答接种的时间 小于 5 年 大于 5 年 大于 10 年 暴露后是否 接受预防治疗 是 否用药情况 随 访 情 况 (1) 第一次： 年 月 日 (2) 第二次： 年 月 日 (3) 第三次： 年 月 日 (4) 第四次： 年 月 日 (5) 第五次 年 月 日 暴露后未感染(1)艾滋病 (2)乙肝 (3)丙肝 （4）其它 （ ） 结论 暴露后感染(1)艾滋病 (2)乙肝 (3)丙肝 （4）其它 （ ） 备 注 填表日期： 年 月 日 时 分 当事人 填表人 开出检验单时间： 年 月 日 时 分
