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1、子宫颈病变的规范化诊治,郑州大学第二附属医院妇产科 河南省子宫颈癌防治中心 刘玉玲 教授 博导,前言,子宫颈病变是女性最常见的疾患之一，其最严重的情况是宫颈癌，其发病率在女性恶性肿瘤中位居第二，仅次于乳腺癌，在一些发展中国家甚至居于首位；每年全球大约有50万例新发宫颈癌病例，约20万人死于宫颈癌，其中，80%的死亡发生在发展中国家。,前言,近几年来，据一些国家和地区报道，宫颈癌的发病和死亡处于稳定水平且有增长的趋势，尤其是宫颈癌年轻患者开始增加，引起了人们的重视。可用人乳头瘤病毒（HPV）感染的增加予以解释，甚至可以说，宫颈癌在某种意义上是一种感染性疾病。,前言,宫颈癌是一个可以预防和治愈的疾
2、病，这是因为从宫颈癌前病变发展成宫颈癌要经过一系列的前驱病变，宫颈癌的发生发展是由量变到质变、渐变到突变的结果，这个过程通常是：宫颈不典型增生（轻中重）原位癌早期浸润癌浸润癌，这是一个较为长的时间过程，大约是10年。,前言,因此，宫颈癌是一种可预防、可治愈的疾病。关键是进行筛查，防患于未然。及时发现早期宫颈癌及其癌前病变，及时恰当的处理，治愈率几乎达100%。,中国癌症预防与控制规划纲要（2004-2010）将其列为我国重点防治的十大癌症之一。,宫颈病变的概念和范畴,广义的宫颈病变是一个尚未限定的、比较泛化的概念，指在宫颈区域发生的各种病变，包括炎症、损伤、肿瘤（包括癌前病变）、畸形和子宫内膜
3、异位症等。,宫颈病变的概念和范畴,狭义的宫颈病变是指宫颈上皮内瘤样病变（CIN），即包括宫颈非典型增生和原位癌，它反映了宫颈癌发生的连续发展过程，也是宫颈癌防治的重要阶段。,宫颈病变的发生发展,CIN是发生在癌前的病变，它的外表可以是正常的，但细胞学或组织学检查有了异常增殖的改变，既具有上皮细胞的异型性，又保持一定的分化能力。在某种意义上，CIN有双相发展的可能性。,宫颈病变的发生发展,根据其非典型增生的程度，CIN分为CIN1（轻度非典型增生），CIN2（中度非典型增生），CIN3（重度非典型增生和原位癌）。它们发展为癌的危险性分别是15%，30%和45%。因此对CIN必须要有足够的重视，并
4、给予正确的处理。,宫颈病变的发生发展,宫颈病变的及时治疗可有效地遏制其癌变：从宫颈癌前病变到癌的演变一般是10年左右，这将是重要的不可忽视的时间。所谓宫颈癌是可以预防、可以治愈的疾病，其关键也在于此期的及时诊断和正确处理。,宫颈病变的发生发展,HPV感染及亚临床感染具有潜在恶变能力，现在认为HPV的致癌机理为：高危HPV的持续感染并整合到宿主基因组，在多种其他因素的协同作用下最终发展为宫颈癌。 因此，HPV感染必须引起高度重视。,子宫颈癌的病因学研究进展,1800s: 与性行为相关 1960s-80s: 感染因子 (HSV-2) 1980s-90s: 发现HPV与宫颈癌有关 1990s-: 被
5、确认为宫颈癌的主要病因- 99.7%的宫颈癌都可检测到高危HPV DNA - 持续HPV+/HPV-的相对危险比(OR)高达250- 归因危险百分比(ARP)超过 95%- HPV-者几乎不会发生宫颈癌(99%NPV),宫颈病变的诊断,宫颈/阴道细胞学检查具有简单、易学、经济、无痛苦、结果可靠等优点，作为发现早期宫颈癌的筛选手段及诊断手段，具有非常重要的价值。其制片方法有两种：传统的巴氏涂片法和液基薄层细胞学制片法（TCT）。,厚德 博学 精医 济世,郑州大学第二附属医院 刘玉玲,液基薄层细胞学检查,液基薄层细胞学检查原理：将宫颈内外细胞刷洗在装有缓冲固定液的容器中，经过离心、分层等技术将细胞
6、团块松散并与黏液碎片分开，使细胞单个分布在样本中，再将这些单个细胞通过一个特制的微孔膜均匀的转移到玻片的特定位置上，最后固定染色。,TCT技术与传统的巴氏涂片相比，改善了样本的收集率并使细胞均匀地单层分布在玻片上，提高了发现低度和高度病变的敏感度，尤其是高度病变。该技术于1996年获得美国食品与药物管理局（FDA）通过，其应用占美国医疗市场的70%。,涂片效果对比,传统涂片,新柏氏TCT,两种制片方法效果的比较,克服样本制备的问题 更有效的特制取样器 保留了几乎所有的细胞 过滤膜及微电脑控制制片，标本具有代表性 及时的湿固定处理克服了读片的问题 超薄，一致的细胞层 大幅度降低不满意标本数 细胞
7、形态和结构更加清晰1,细胞学诊断标准及方法,细胞学的诊断分级，各地不甚一致，目前国内主要有以下两种分级类型。,（一）巴氏五级分类法：,级：正常。为正常之阴道涂片。 级：炎症。细胞核普遍稍大，淡染，有时有双核，可见核周晕，背景白细胞较多。 级：可疑癌。主要表现为细胞核增大，染色颗粒粗，深染，但胞浆比较丰富，即主要是核异质细胞。 级：高度可疑癌。细胞基本具备癌细胞的恶性特征，但由于细胞退变，特征不够典型，或细胞数太少，不能肯定为癌。 级：出现典型之癌细胞。,（二）TBS分类法(The Bethesda System),1.未见癌细胞或癌前病变细胞（鳞柱状上皮正常范围） 2.反应性细胞改变包括：（1
8、）炎症反应性细胞改变（2）萎缩反应性细胞改变（伴或不伴炎症）（3）宫内节育器的反应性细胞改变（4）放疗反应性细胞改变,3.上皮细胞异常包括： 鳞状上皮(1)非典型鳞状上皮细胞（ASC）无明确诊断意义的非典型鳞状上皮细胞（ASC-US）非典型鳞状上皮，不除外高度鳞状上皮内病变（ASC-H）(2)低度鳞状上皮内病变（LSIL）(3)高度鳞状上皮内病变（HSIL）(4)鳞状细胞癌,ASC-US可能包括： （1）诊断HPV 证据不足，又不除外者 （2）角化不良细胞 （3）与萎缩有关的非典型鳞状上皮细胞 （4）非典型化生细胞，但核异型性明显，应归如ASC- H （5）不典型修复细胞，但核异型性明显，应归
9、入ASC-H ASC的临床意义： （1）ASC-US 3-6 个月复查 （2）ASC-H应做阴道镜检查，并活检,腺上皮(1)非典型腺上皮细胞（AGC）(2)腺原位癌（AIS）(3)宫颈腺癌(4)宫内膜腺癌(5)宫外腺癌(6)癌细胞（不能分类）,HPV检测,高危型HPV检测 HPV分型检测,美国妇产科学院1995年3月建议：“所有有性活动或年龄超过18岁的妇女，每年都应进行1次宫颈/阴道细胞学检查。当连续3次或3次以上检查均获满意且正常结果时，可由医生决定对低度危险者减少检查次数。”由于经济状况的限制，不能达到全面普查的地区，至少应对宫颈病变的危险因素者进行检查。,宫颈癌高危因素,1.多个性伴侣
10、或性伴侣有多个性伴侣 2.早期性行为 3.曾经患有或正患有生殖道HPV感染 4.人类免疫缺陷病毒感染者 5.患有其他STD（性传播疾病）者 6.正在接受免疫抑制剂治疗者 7.吸烟、有毒瘾者 8.家族中有多个宫颈癌病史者,注意,细胞学检查的结果不是宫颈病变的最后诊断 对结果正常者，定期随诊 对ASCUS，2年内每3-6个月重复进行1次细胞学检查，发现问题，应行阴道镜活检 对LSIL和HSIL，必须进行阴道镜活检,阴道镜检查,阴道镜检查的目的是从视觉和组织学上确定宫颈和下生殖道的状况，全面观察鳞柱交界处和移行带，评估病变，确定活检部位，提高组织病理学对宫颈病变诊断的阳性率。,宫颈活检,宫颈活检应在
11、阴道镜下进行，先行碘试验，选择病变最重的部位取材，主张多点活检，活检应包括病变及周旁组织，选取的组织应有一定的深度，包括上皮及足够的间质，标本要标记清楚，分别放置。,宫颈管搔刮（ECC）,ECC用于评估宫颈管内看不到的区域，以明确其有无病变或癌瘤是否累及颈管。ECC在下列情况下最有意义： 1.细胞学检查为ASCUS 2.细胞学检查多次阳性或可疑，而阴道镜检查阴性或不满意，或镜下活检为阴性。,宫颈锥切术,包括冷刀锥切（CKC）和宫颈环形电切（LEEP），作为诊断性锥切的适应证是： 细胞学检查阳性，阴道镜检查阴性 ECC阳性或不满意 细胞学、阴道镜和活检三者不符合 病变面积大，超过宫颈1/2,宫颈
12、病变的治疗,药物治疗细胞学诊断为炎症反应性改变、ASCUS、CIN1和HPV感染，活检后病理诊断为CIN1或急、慢性炎症者，可定期随访观察，配合药物治疗。,物理治疗包括冷冻、激光、微波等。用于细胞学诊断为炎症反应性改变、ASCUS、CIN1-2感染，活检后病理明确诊断无癌细胞存在者。,LEEP,LEEP是采用高频电波刀原理，由电极尖端（loop金属丝）产生3.8MHz的超高频电波，在接触组织后，因组织本身的阻抗，吸收此电波而产生瞬时高热，迅速加热细胞内水分形成蒸汽波快速切割组织。在快速切割术中病人无痛苦，出血少。虽然在高频电波刀切割的病理切片中，也可见到一些热效应痕迹，但只要仔细鉴别，并不影响
13、病理结果的判断。,LEEP术的指征,宫颈炎性病变 宫颈湿疣 有症状的宫颈外翻 怀疑CIN- 怀疑宫颈早期浸润腺鳞癌或原位癌 持续CIN 、ASCUS 或 CIN随诊不便的患者 其他：阴道病变、会阴部皮肤病变亦可用此方法诊治,LEEP术的禁忌症,妊娠 免疫缺陷性疾病 宫颈解剖结构异常 宫颈腺癌或宫颈原位腺癌 阴道壁松弛（有学者认为此种病变并非LEEP的绝对禁忌症） 阴道炎症,宫颈LEEP的操作要点及切除范围,技术参数：功率输出40w60w，常用的圆形电极尺为20mm10mm，10mm10mm，方形电极为10mm10mm以及三角形电极等。 手术过程：消毒、局麻、碘试验，圆形电极切除宫颈组织，方形和
14、三角形电极切除宫颈管组织，操作时要垂直加压、水平切割，切除标本呈钮扣状。,宫颈LEEP的操作要点及切除范围,切除范围：CIN及其它良性病变，锥顶深度为1.5cm,范围超出碘示区外侧1mm。CIN锥顶深度为1.5cm2cm，范围超出碘示区外侧3mm。CIN锥顶深度为2cm2.5cm，范围超出碘示区外侧3mm5mm。 止血：采用球形止血电极和消炎止血药（Monsels solution）。 标本：标记、组织固定送病理。,宫颈LEEP术疗效,LEEP的疗效与手术范围、病变的分级有关。边缘阴性说明手术成功，但不意味着病变不复发，而边缘阳性说明手术不满意，但也不意味着病变持续存在，因LEEP的电灼作用可消除子宫颈切缘残留的病变，且有刺激宿主炎性反应，发挥一定的治疗作用，故不影响LEEP的治愈率。,冷刀锥切术,适应症CIN2-3或原位癌：对年轻要求生育的原位癌，不要用LEEP，而要用冷刀锥切。 手术范围以碘不着色区为参考，一般锥形底宽2-3CM，底高2.5CM注意不要超过宫颈内口。,全子宫切除术,适应症 1.宫颈原位癌 2.无生育要求的或中老年CIN3患者。 优点：术后复发及病变残存率低。 缺点：手术相对较大。,河南省子宫颈癌防治中心,地址：郑州大学第二附属医院郑州市经八路2号 邮编：450014 电话：0371-6392152913183005129 E-MAIL： 网址：,
