《养老院老人入住健康档案.pdf》由会员分享，可在线阅读，更多相关《养老院老人入住健康档案.pdf（2页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、养老健康档案首页养老健康档案首页姓名：性别：出生年月： 老 婚姻：民族：籍贯：省市 人 文化程度：主要职业：身份证号： 基监护人:与老人关系：地址： 本 工作单位：联系电话： 资 其他联系方式 ： 料提供人提供情况(属实)与老人关系（可靠）签字： 医疗付费方式：医保 自费 外地医保 其他 入院方介绍：入住须知入住协议 探视制度 住入住时间：年月日时分 房间号：档案号： 情进入房间方式：无需拐杖自己步行 步态：平稳 蹒跚 踉跄 况自己使拐杖步行 别人扶行 坐轮椅 担架抬入 背或抱入目前 疾病 诊断传染病史：无 有。 相关 精神病史：无 有。 病史 个人生活史：吸烟无有支/日嗜酒： 无 有两/日
2、过敏史：无 有 药物食物表现其他生命体征：T P次/分 R次/分 BPmmHg 一般 发育：正常 异常营养：良好 一般 较差 很差 情况 自理能力：生活可以自理 需要部分协助 完全依赖 体位：自动体位被动体位 强迫体位面容：慢性面容 急性面容 表情：痛苦焦虑恐惧安静意识意识状态：清醒意识模糊昏睡昏迷 查体：合作不合作语言语言表达： 清楚 含糊 不流利 语言困难 失语营饮食情况：正常 少量 流食 半流食 鼻饲体重：kg 养口腔黏膜：完整 溃疡 缺牙 假牙 完全无咀嚼能力 代皮肤情况：完整 红肿 皮疹 其他： 谢压疮情况： 部位范围cm 伤口：部位范围cm排尿情况：正常 尿失禁 尿频 膀胱造瘘 留
3、置尿管排导尿管更换日期泄排便情况：次数次/日 1 次/ 日 失禁 便秘 腹泻 造瘘睡眠情况： 白日睡眠小时 夜间睡眠小时睡眠辅助睡眠：无有药物与活四肢活动：自如 无力 偏瘫 全瘫 骨折部位动骨折时间愈合程度监护人 意 见1、老人病情加重或突发病通知家属转院治疗 1、亲爱的老人及家属：老人入住我机构，对此我们表示热烈的欢迎与 亲切的问候，并尽心的为老人提供力所能及的服务，尽可能免除老人 和家属的后顾之忧。但是，随着年龄的增长，老人的机体机能必将进 行性减退，出现各种疾病，此为不可逆转的客观规律。倾2、老人身患多种疾病，在我院养老期间，随时可能出现病情急剧变化，情甚至危及生命，限于医务条件有限，既无法安全防范其发生，也无法告安全杜绝其不良后果。知3、我机构系养老机构，老人在此养老期间从医疗角度视同在家，受 医疗条件及医保制度限制，老人如在我机构发生病危病重需要抢救， 我们将尽快通知家属。家属应立即采取措施转院处理。如家属拒绝转 院或在转院之前（急救车到达之前）产生的医疗风险由家属承担。建议护理级别：一级护理 二级护理 三级护理 四级护理 五级护理建档或评估人： 评估日期、时间：老人或监护人：3
