住院患者病情评估表

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1、住院患者病情评估表住院患者病情评估表科室 床号 住院号 一般资料姓名 性别 年龄 职业 民族 中医诊断 西医诊断 入院时间 入院方式：步行 轮椅 平车 背入 第 次入院 15 天内再入院，再手术：是 否，若是，原因：周期或序贯治疗原有病情反 复或加重出现并发症出现新发疾病其他 病史采集、体检：经管医师 值班医师 进修医师联系人 电话 与患者关系 基本情况评估T P R BP 体重 kg （一一）望诊）望诊 神志：有神 倦怠 烦躁 昏迷 谵妄 其他 面色：如常 红润 苍白 萎黄 晦暗 潮红 其他 皮肤：正常 黄染 苍白 紫绀 褥疮 溃烂 破损 其他 舌质：淡红 淡白 红绛 紫暗 其他 舌苔：薄白

2、 薄黄 黄厚 燥裂 腐 腻 其他 （二）闻诊（二）闻诊 语言：清楚 语音低微 失语 呻吟 其他 气息：如常 气促 呼吸缓慢 喘息气促 其他 咳嗽：有、无；有痰、无痰；色（白、黄、铁锈色、血痰）；质（清稀、粘稠）；其他 （三）问诊（三）问诊 饮食：正常 纳呆 多饮易饥 饥不择食 留置胃管 其他 睡眠：正常 难入寐 易醒 彻夜不眠 多梦 早醒 其他 大便：正常 便秘 柏油便 便溏 泄泻 失禁 其他 小便：正常 频数 癃闭 尿少 失禁 留置尿管 其他 （四）切诊（四）切诊 脉象：正常 浮 沉 迟 数 弦 涩 洪 细 结 代 其他 心 理 社 会 评 估情志：平和 易怒 忧郁 焦虑 恐惧 对疾病：了解 部分了解 不了解 家庭关系：和睦 紧张 社会适应能力：强 一般 差 生活自理能力：可自理 需要协助 不能自理风 险 评 估心脑血管 呼吸系统 消化系统 泌尿系统 神经系统 其他风险内容： 评估等级： 一般 病重 病危 处置结果： 收治 转院 护理等级： 特级护理 一级护理 二级护理 三级护理收集资料时间 提供资料者签名 评估医师签名