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1、项目八 糖尿病的用药指导,糖尿病是一组由于胰岛素分泌缺陷及(或)生物学作用障碍所引起的以慢性高血糖为主要特征的代谢性疾病。 糖尿病主要是由遗传因素、免疫因素和环境因素等共同作用，导致胰岛功能减退、胰岛素抵抗等引起的糖、蛋白质、脂肪、水和电解质等一系列代谢紊乱综合征，临床上以高血糖为主要特点，典型症状有多尿、多饮多食以及消瘦等，即。三多一少症状。,一、糖尿病分类,（一）胰岛素依赖型糖尿病 胰岛素依赖型糖尿病(型糖尿病)为自身免疫反应引起胰岛炎症，破坏胰岛细胞，使胰岛细胞损伤，引起胰岛素分泌绝对不足，血液中可测到自身抗体。 症状特点： （1）任何年龄均可发病，但30岁前为常见，多发生在儿童或青少年
2、； （2）起病急，病情重，多有典型的“三多一少”症状 （3）血糖显著升高，经常反复出现酮症酸中毒； （4）血中胰岛素和C肽水平很低葚至检测不出； （5）患者胰岛功能基本丧失，需要终生应用胰岛素替代治疗和维持生命。,（二）非胰岛素依赖型糖尿病 非胰岛素依赖型糖尿病(也称型糖尿病)大约占糖尿病患者群体总数的95%， 型糖尿病患者体内产生胰岛素的能力并非完全丧失，只是胰岛素分泌不足或胰岛素释放延迟，有的患者体内胰岛素甚至产生过多，但由于周围组织对胰岛素作用不敏感或肥胖引起某种程度的胰岛素抵抗，使胰岛素的作用效果大打折扣，因此患者体内的胰岛素是一种相对缺乏。,一、糖尿病分类,（二）非胰岛素依赖型糖尿病
3、,疾病特点： （1）一般有家族遗传病史； （2）起病缓慢，病情发展相对平稳，往往估计不出发病时间，即使发病也无任何症状，无症状的时间可达数年至数十年； （3）多数患者肥胖、食欲好、精神体力与正常人并无差别，偶有疲乏无力，个别人可出现低血糖； （4）多在检查身体时被发现； （5）随着病程延长，血糖逐渐升高，可出现糖尿病慢性并发症。慢性并发症常为型糖尿病的首诊症状。,（三）其他特殊型糖尿病 共有8个类型数十种情况，包括： 1.某些基因变异引起胰岛细胞功能遗传性缺陷; 2.胰岛素作用遗传缺陷; 3.外分泌胰腺的病变（胰腺炎、胰腺创伤、胰腺手术、胰腺肿瘤）; 4.内分泌的病变,如一些激素（生长激素、肾
4、上腺皮质激素、胰高血糖素、肾上腺素）可拮抗胰岛素的作用 5.营养不良造成人体的蛋白质摄入不足等各种继发性糖尿病; 6.老年糖尿病,包括60岁后发病和60岁前发病而延续到60岁后的老年人。 7.妊娠期糖尿病,指在妊娠过程中初次发现的任何程度的糖耐量异常。,一、糖尿病分类,二、糖尿病临床表现及并发症,（一）糖尿病主要症状 1.多尿 糖尿病患者尿量增多，每昼夜尿量达30004000ml，最高达10000ml以上。排尿次数也增多，有的患者日尿次数可达20余次。因血糖过高，在体内不能被充分利用。特别是肾小球滤过而不能完全被肾小管重吸收，以致形成渗透性利尿。血糖越高，排糖亦越多，尿量亦越多，如此恶性循环。
5、 2.多饮 由于多尿，水分丢失过多，发生细胞内脱水，刺激口渴中枢，以饮水来作补充。因此排尿越多，口渴越明显，饮水自然增多，形成恶性循环。 3.多食 由于尿中丢糖过多，如每日失糖500g以上，机体处于半饥饿状态，能量缺乏引起食欲亢进，食量增加，血糖升高，尿糖增多，如此反复。 4.消瘦 由于机体不能充分利用葡萄糖，使脂肪和蛋白质分解加速，消耗过多，体重下降，出现形体消瘦。 5.乏力 由于代谢紊乱，不能正常释放能量，患者身感乏力、精神不振。,（二）其他症状 常感疲乏无力、性欲减退、月经失调。中老年患者常伴有骨质疏松，表现为腰腿痛。有神经系统并发症者可出现肢体麻木、针刺样或烧灼样疼痛、皮肤蚁走感、瘙痒
6、等。尚可表现有阳痿、便秘、顽固性腹泻、心悸、出汗、体位性低血压等。女性患者可有外阴部瘙痒，中老年患者常有视力下降，部分患者免疫力降低，易并发感染。,二、糖尿病临床表现及并发症,（三）糖尿病并发症 糖尿病的并发症可以分为急性与慢性两大类。 1.糖尿病急性并发症有：酮症酸中毒、非酮症性高渗综合征、乳酸性酸中毒，其中酮症酸中毒是最常见的急性并发症，延误诊断或治疗可导致死亡。 2.糖尿病慢性并发症根本的原因是对微血管和大血管的损害。 （1）心血管并发症： 糖尿病患者发生冠心病的机会是非糖尿病患者的23倍，常见的心血管并发症有冠心病、心脏扩大、心力衰竭、心律失常、心动过速、心绞痛、心肌梗死等。,二、糖尿
7、病临床表现及并发症,（三）糖尿病并发症,2.糖尿病慢性并发症 （2）脑血管病 糖尿病脑血管病以脑动脉粥样硬化所致缺血性脑病最为常见，如短暂性脑缺血发作、多发性脑梗死、脑血栓形成等。这是糖尿病患者致残或死亡的主要原因。 （3）糖尿病眼病： 糖尿病患者眼部病变包括角膜异常、虹膜新生血管、视神经病变、虹膜炎、青光眼、白内障等，眼部并发症往往会导致失明，因此早期诊治十分重要。,4.糖尿病肾病： 也称糖尿病肾小球硬化症，是糖尿病常见而难治的微血管并发症，为糖尿病的主要死因之一。有尿蛋白、肾炎、肾功能衰竭、尿毒症等病变。 5.糖尿病足 糖尿病足是糖尿病下肢血管病变、神经病变和感染共同作用的结果，出现足部疼
8、痛、溃疡、肢端坏疽等病变，严重者至截肢。 6.糖尿病骨关节病 本病发生率虽然不高，但可致关节脱位、畸形，严重影响关节功能，使患者生活质量降低。 7.神经病变 临床表现为四肢自发性疼痛、麻木、感觉减退。个别患者出现局部肌无力、肌萎缩。自主神经功能紊乱则表现为腹泻、便秘、尿潴留、阳痿等。,（三）糖尿病并发症,三、糖尿病诊断标准,2011年糖尿病诊断标准是： 糖化血红蛋白(Alc)6.5%。 空腹血糖(FPG)7.0mmol/L，空腹的定义是至少8小时未摄人热量； 或葡萄糖耐量(OGTT)11.lmmo1/L； 或有糖尿病典型症状，随机血糖11.1mmol/L。如果无明确的高血糖症状，结果应重复检测
9、确认，重复检查需要在另外一天进行。 此外，将空腹血浆葡萄糖浓度6.lmmol/L、但是低于7mmol/L的人称为空腹血糖调节受损者，这些人也是型糖尿病的后备军。,四、糖尿病的治疗,（一）治疗原则 包括5个方面： 1.糖尿病的教育与心理治疗：其主要目的是让糖尿病患者真正懂得糖尿病，知道如何对待和处理糖尿病。 2.糖尿病饮食治疗：使糖尿病患者做到合理用餐，给糖尿病的其他治疗手段奠定基础。 3.运动疗法：让患者长期坚持适量的体育锻炼，保持血糖水平正常和身体健康。 4.糖尿病的药物治疗：在单纯饮食及运动治疗不能使血糖维持基本正常水平时，适当选用口服降糖药物或胰岛素，并根据临床需要，服用降脂、降压及其他
10、药物，使患者维持全面正常状态。 5.糖尿病病情的监测：使患者定期得到血、尿等各项指标，心电图及眼底检查，以期详细了解病情，指导治疗。,（二）治疗药物类型,1.磺酰脲类药物 其作用机制为刺激胰岛细胞分泌胰岛索，从而降低血糖。磺酰脲类药物对型糖尿病无效，是非肥胖的型糖尿病患者的一线治疗药物，所有的磺酰脲类药物均能引起低血糖。.此类药物包括格列本脲、格列吡嗪、格列喹酮、格列齐特、格列美脲等。 2.双胍类药物 不促进胰岛素分泌，其降糖作用机制是促进组织无氧糖酵解，加强肌肉等组织对葡萄糖的利用，同时抑制肝糖原的异生，减少葡萄糖的产生。此外还可抑制胰高血糖素的释放。双胍类降糖药是肥胖型糖尿病患者的一线药。
11、此类药物包括苯乙双胍片、盐酸二甲双胍缓释片。,（3）糖苷酶抑制药 其作用机制为能通过竞争性抑制小肠绒毛中参与碳水化合物降解的-葡萄糖苷酶活性，延缓碳水化合物和双糖的分解和消化，延迟并减少葡萄糖在小肠上段的吸收，从而控制餐后血糖的升高。可以作为一线药物配合饮食、运动使用，或与磺酰脲类药物、双胍类药物以及胰岛素合用，对降低餐后血糖有较好作用，.此类药物包括阿卡波糖片、伏格列波糖片等。 （4）噻唑烷二酮类药物 其作用机制为通过增加胰岛素的敏感性而有效地控制血糖。此类药物包括马来酸罗格列酮、盐酸吡格列酮等。,（二）治疗药物类型,（5）促胰岛素分泌药 与磺酰脲类药物不同，本类药物可以与胰岛细胞上的异性受
12、体结合，关闭胰岛细胞膜上的ATP依赖性K+通道，开放Ca2+通道，造成Ca2+内流，使细胞内Ca2+浓度增加，从而刺激胰岛素的分泌。包括瑞格列奈、那格列奈、米格列奈等。 （6）胰岛素 包括短效胰岛素、中长效胰岛素注射剂、胰岛素类似物、预混胰岛素等。,（二）治疗药物类型,（三）治疗糖尿病药物的选用,糖尿病治疗药物的作用机制各异，优势不同，在选药上宜依据糖尿病的分型、体重、肥胖、血糖控制情况、并发症，药物敏感或抗药性、个体差异等因素综合考虑。 (1)型糖尿病患者本身胰岛素分泌绝对不足，必须用胰岛素注射，或与糖苷酶抑制药阿卡波糖、双胍类降糖药联合使用。对初发糖尿病、青年发病、有酮症倾向、身体消瘦、空
13、腹血糖11.lmmol/L者，应尽早给予胰岛素治疗。 (2)糖尿病合并妊娠及妊娠期糖尿病、糖尿病合并酮症酸中毒高渗性昏迷、乳酸性酸中毒、各种应激情况、严重慢性并发症、消耗性疾病应选用胰岛素注射。,(3)对型肥胖型糖尿病患者(体重超过理想体重10%)，经饮食和运动治疗尚未达标者，尤其是伴高脂血症、高三酰甘油酯血症、高密度脂蛋白水平低者可首选二甲双胍。 (4)如单纯的餐后血糖高，而空腹和餐前血糖不高，则首选糖苷酶抑制药，如以餐后血糖升高为主，伴餐前血糖轻度升高，应首选胰岛素增敏药；如空腹、餐前血糖高，不管是否有餐后血糖高，都应考虑用磺酰脲类、双胍类或胰岛素增敏药；对型糖尿病在餐后出现高血糖者，为控
14、制餐后血糖，可选糖苷酶抑制药阿卡波糖。,（三）治疗糖尿病药物的选用,(5)非磺脲类降糖药诱发胰岛素分泌，降糖作用快，对餐时、餐后血糖有显著控制作用。餐前空腹口服瑞格列奈14mg或初始时一次0.5mg1mg；那格列奈一次60120mg，一日3次，餐前0.5h或餐前即服。 (6)对糖尿病合并肾病者早期可首选格列喹酮，其不影响肾脏功能，由肾脏排泄率不及5%，适用于糖尿病合并轻、中度肾功能不全者。一般日剂量在15180mg不等，可根据患者具体情况适当调节。日剂量在30mg以内者，可于早餐前一次服用；大于此剂量者，可酌情分2次或3次于餐前服用。,（三）治疗糖尿病药物的选用,对伴有肾功能明显损害的患者应及
15、早应用胰岛素。对糖尿病合并高血压者在应用胰岛素的基础上，可合用血管紧张素转换酶抑制药，其可改善胰岛素抵抗，对糖和脂肪代谢无不良影响，尚可促进糖与脂肪代谢，且抑制心肌肥厚的发生，保护肾脏功能，改善肾脏的血流动力学，进一步改善肾脏的盐分泌，减缓慢性肾脏疾病和肾脏损伤的发展。可选择福辛普利钠一次10mg，一日一次，赖诺普利一日一次，从小剂量开始，初始剂量为510mg，可逐步增加至80mg。,（三）治疗糖尿病药物的选用,（7）对于老年患者，因为对低血糖的耐受能力差，不宜选用长效、强力降糖药，而应选择服用方便、降糖效果温和的降糖药，如瑞格列奈(诺和龙)。对儿童来讲，型糖尿病用胰岛素治疗；型糖尿病目前仅有
16、二甲双胍被批准用于儿童。另外，还要充分考虑到患者服药的依从性，对于经常出差、进餐不规律的患者，选择每日服用1次的药物(如格列美脲) 则更为方便、合适，顺应性更好。,（三）治疗糖尿病药物的选用,五、常用糖尿病制剂与用法,（1）普通胰岛素注射剂：规格400U/10ml，800U/10ml。用药剂量和给药次数依病情而定。通常24h尿糖2g用胰岛素1U。一般在餐前半小时皮下注射，一日34次，必要时做静脉注射。 （2）珠蛋白锌胰岛素注射剂：规格400U/10ml。根据病情定剂量，早餐前(晚餐前)1h 皮下注射，一日12次。 （3）甲苯磺丁脲(甲磺宁)片剂：规格0.5g。每日0.52g，一日12次。餐前服，待血糖正常时，或尿糖少于5g，改维持量每日0.5g，分两次服用。,（4）氯磺丙脲片剂：规格0.lg，0.25g。口服，一次0.10.25g，一日1次，早餐前服1次。 （5）格列本脲片：规格2.5mg。口服开始2.5mg(1片)，早餐前或早餐及午餐前各次；轻症者1.25mg(半片)，一日3次，三餐前服，7日后递增至每日2.5mg(1片)。一般用量为每日510mg（2-4片)，最大用量每日不超过15mg(6片)。,
