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1、静脉麻醉与TCI,第三军医大学西南医院麻醉科陶国才,使用TCI“使静脉麻醉深浅的调节能像吸入麻醉利用标准挥发罐调节那样简单”？所有静脉药物都可以使用TCI吗？TCI适合半衰期长的药物而不是半衰期短的药物？,值得商榷的几个观点,保命、启蒙状态（古老的麻醉）,止痛（乙醚的应用，1846年10月16日）,肌松（箭毒的应用，1942年6月23日）,安全（监护仪器、麻醉机的发展）,舒适（超短效平衡麻醉）,现代麻醉学的发展历程,电脑自动化控制,理想麻醉的四大要素,镇静 镇痛 肌松 无应激反应,理想的麻醉药品,起效快 半衰期短，易控制 药物代谢快，无蓄积 安全性好 不良反应轻微或能够被迅速对抗,理想的麻醉药
2、,起效快、恢复快、可控性好 镇 静：丙泊酚、七氟烷 镇 痛：瑞芬太尼 肌肉松驰：爱可松（需对抗剂） 无 应 急：艾司络尔，佩尔、硝普钠,吸入麻醉药的发展,几种吸入麻醉药血/气分配系数（）,几种吸入麻醉药油/气分配系数（）示意图,吸入麻醉药的分配系数和MAC值,不燃烧、不爆炸； 在CO2吸收剂中稳定； 麻醉效价高，能同时使用高浓度氧； 血/气分配系数小，麻醉加深和减浅迅速； 体内代谢低，代谢产物不导致肺、肾功能损害； 不刺激呼吸，适用于吸入麻醉诱导； 不抑制循环功能； 不增加心肌对儿茶酚胺的敏感性，不导致心律失常； 能降低中枢神经系统耗氧量，不增加颅内压，不诱发癫痫； 恶心呕吐发生率低 不致畸、
3、不致癌、不污染环境。,理想的吸入麻醉药,第一节,常用吸入麻醉药的主要优缺点的比较,静脉麻醉药的发展,静脉麻醉的优点,诱导平稳、迅速 病人舒适 无诱导期兴奋和躁动 术中镇静深度易于调控 苏醒期可预测 苏醒平稳 苏醒期恶心、呕吐发生率低 对手术室环境无污染,静脉麻醉的缺点,苏醒过程比较被动影响苏醒速度的因素： 静脉麻醉药的半衰期越短，清醒越快； 麻醉时间越长、总量越大，苏醒越慢； 影响静脉麻醉药的代谢和排泄的因素（肝功能、肾功能、低体温,常用静脉麻醉药主要优点的比较,吸入、静脉麻醉的比较,相关观念的更新老观念：一次给药的半衰期 新概念： 持续静脉输注敏感半衰期； 时量相关半衰期 输注即时半衰期。,
4、第二节,持续静脉输注敏感半衰期 （context-sensitive half time,t1/2CS）,持续静脉输注敏感半衰期 （context-sensitive half time,t1/2CS）,选择原则：起效快、恢复快、可控性好,镇静(遗忘)：咪达唑仑、丙泊酚、七氟烷、地氟烷、异氟烷 镇 痛：芬太尼、瑞芬太尼、苏芬太尼 肌肉松驰：维库溴铵、罗库溴铵、阿曲库铵 抑制反射：艾司络尔、硝普钠,第三节,全身麻醉时药物的选择,选择原则：起效快、恢复快、可控性好、价格便宜,镇静(遗忘)：咪达唑仑、丙泊酚、七氟烷、地氟烷、异氟烷 镇 痛：芬太尼、瑞芬太尼、苏芬太尼 肌肉松驰：维库溴铵、罗库溴铵、阿
5、曲库铵 抑制反射：艾司络尔、硝普钠,第三节,全身麻醉时药物的选择,镇静(遗忘)：咪达唑仑、丙泊酚、七氟烷、地氟烷、异氟烷 镇 痛：芬太尼、瑞芬太尼、苏芬太尼 肌肉松驰：维库溴铵、罗库溴铵、阿曲库铵 抑制反射：艾司络尔、硝普钠,第三节,全身麻醉时药物的选择,传统静脉给药方法（人工推注、微量注射泵持续推注）的缺陷： 个体差异性较大； 手术中外科刺激强度不断变化； 静脉麻醉药易在体内蓄积；,第二节,持续静脉注射,单次+ 持续静脉给药,持续静脉给药,达稳态血浆浓度需4-5个半衰期。 随输注时间延长，清除速率减慢，血药浓度逐渐升高产生蓄积作用，难以根据病人反应和手术刺激强度随时调节血药浓度。,效应室浓度
6、,1968年Kruger-Thiemer提出二室模型的BET （bolus-elimination-transfer）。 1980年Schwilder报告使用computerized pharmacokinetic model-driven continuous infusion devices；用于二室模型的药物（如依托咪酯）。 1983年Schutter采用BET方法以计算机辅助给药进行全静脉麻醉computer-assisted total intravenous anesthesia（CATIA）。 1985年Alvis设计了较为完整的computer-assisted continu
7、ous infusion system（CACI）微机控制输液泵系统，并将靶控三室模型的药物技术用于冠脉手术麻醉的诱导与维持。 1988年Shafer改进了数学计算模式，使软件更加简单和易操作。 1990年Diprifusor研制成功。 1997年，统一名称为target-controlled infusion （TCI） 靶控输注。,TCI的发展,输注技术的发展,计算程序,输注泵,效应浓度,其他体征,EEG信号,患者,靶浓度,麻醉医师,经验式管理 借助仪器设备（麻醉深度监测） 开放式电脑反馈系统（TCI） 闭环式电脑反馈系统,麻醉模式的发展,特点：计算机程序化控制静脉麻醉药的输注 定义：具有
8、TCI功能的注射泵将根据嵌入的相应群体药动学参数和医师所要求的血药（或效应室）浓度，自动实施注射速度不断变化的输注方案，使血药浓度（或效应室浓度）尽快达到预计的浓度并维持之。 局限性：目前只限于快速短效且无蓄积作用，即起效时间（onset time）、清除半衰期和t1/2CS都很短的药物。如丙泊酚、瑞芬太尼等。 TCI代表了今后临床麻醉可控、精确和自动化的发展方向。,靶浓度控制输注(TCI)的临床应用,效应部位平衡时间：药物在血液与效应部位（脑）达到平衡所需的时间Ke0 药物在血液与效应部位达到平衡的速率常数t1/2Ke0 指药物在血液和效应部位达到50%平衡时所需的时间,Ke0与效应室浓度的
9、变化单次注射,t1/2Ke0 = 1 min,t1/2Ke0 = 5 min,t1/2Ke0 = 10 min,红线为血浆药物浓度,黄线为效应室药物浓度,可以看出，不管Ke0的值是多少，模型基本相同，血药浓度几乎在瞬间达到峰值，然后平稳下降；效应部位的药物浓度逐渐增加，直至与下降中的血药浓度相等，之后效应部位也开始下降。,Ke0与效应室浓度的变化TCI,t1/2Ke0 = 10min,t1/2Ke0 = 5min,t1/2Ke0 = 1min,可以看出，不管Ke0的值是多少，均可维持稳定的血药浓度，随意调节麻醉深度，并保持血浆浓度和效应室浓度的平衡。,红线为血浆药物浓度 黄线为效应室药物浓度,
10、靶浓度控制输注(TCI),第二节,几种常见的TCI注射泵,靶控输注的分类,血浆靶控输注：t1/2keo小，宜选择血浆浓度为靶浓度 效应室靶控输注：以效应室浓度为靶浓度，起效快，但是血药浓度的高峰可能会影响血流动力学。t1/2keo大，宜选择效应室浓度为靶浓度。,与传统给药方式相比，靶控输注的优势？,麻醉诱导更加迅速，利用TCI可以迅速达到靶浓度，节省诱导的时间。 麻醉深度易于控制：可根据临床所需和病人对药物的反应，及时高速靶部位浓度，以适应不同手术操作的需要。 麻醉过程平稳，可减少因血药浓度的过度改变而引起循环和呼吸的波动。 可以通过计算机的计算预测病人清醒的时间。指导麻醉停药时机。 使用方便
11、，操作简单：不用再计算药物剂量，用药方案由计算机自动计算并执行。从麻醉诱导到维持连续控制。使麻醉医生将更多的精力用于监测病人安全等更重要的工作中。 节省用药，为病人节省费用。,靶控输注的局限性,TCI的药代动力学模型是从一组人群中取得的平均值，由于病人对药物的代谢存在较大个体差异，实测浓度与预期浓度间存在一定误差，此误差大小取决于药代动力学参数的选用，总的来说误差在30%以内，就临床麻醉的应用来讲是可以按受的。 目前的TCI设计未考虑特殊群体药代药效动力学的变化，如血液稀释、低温等。 双重负荷量：诱导药与维持药不同时。,效应室靶控输注的优势,以效应室为目标进行靶控输注起效快，以丙泊酚为例，当以
12、血浆为靶控目标，丙泊酚达到95%平衡（效应室达到95%的血药浓度）需9min，而以效应室为靶控目标，血浆丙泊酚4min便可与效应室平衡并达到目标浓度。,丙泊酚TCI相关药代学参数V1 228 mlkg-1 K10 0.119 min-1 Ke0 0.261 min-1 K12 0.114 min-1 K21 0.055 min-1 K13 0.0419 min-1 K31 0.0033 min-1,输入病人参数的范围年龄：16-100岁体重：30-150公斤药物靶浓度：0.1-15g/ml靶浓度如超过10g/ml，需经确认后才有效,麻醉维持 靶浓度通常设定在 3-6g/ml，常规辅助镇痛药 如
13、仅用丙泊酚麻醉，则应增加靶浓度 推荐维持用靶浓度ASA- 3.5-5.3g/ml 心脏病人或ASA - 2.8-3.4g/ml 年龄55岁 3.5g/ml术中如合用其它麻醉药，靶浓度应降低,TCI的实施,TCI时其它药物的使用,肌松药:可间断给药, 也可靶控给药 维库溴铵：维持靶浓度 0.15-0.3g/ml 阿曲库铵：维持靶浓度 1-2g/ml 罗库溴铵：维持靶浓度 1-2g/ml,阿片类药:术中抑制应激反应所必需用药, 使用方法各不相同：芬太尼： 不适于靶控输注 阿芬太尼：诱导靶浓度400ng/ml ，苏醒浓度100ng/ml 苏芬太尼：诱导靶浓度1.5ng/ml，苏醒浓度0.25ng/m
14、l 瑞芬太尼：诱导靶浓度4ng/ml，苏醒浓度1ng/ml,TCI时其它药物的使用,辅助用药对TCI的影响,药代学影响合并输注阿芬太尼40-80ng/ml时,丙泊酚血药浓度增加20%。丙泊酚抑制阿芬太尼氧化代谢的细胞色素P450酶，会增加阿芬太尼的血药浓度。通过同样的机制，丙泊酚会降低芬太尼和苏芬太尼的代谢。,药效学影响丙泊酚与咪达唑仑或硫喷妥钠的意识消失效应呈现协同作用。术前用咪达唑仑可降低丙泊酚需要量。咪达唑仑（mg) 丙泊酚靶浓度 (g/ml) 诱导成功率(%)0 3 451 3 752 3 854 3 95,同一药物的药代学参数在不同个体间的差异可达70-80%，而药效学的个体差异更可
15、高达300-400%。,TCI临床应用时应注意哪些问题？,药物的血药浓度-效应的关系：在应用TCI行全凭静脉麻醉时，要获得满意的麻醉效果，必须熟悉所选择药物的血药浓度-效应的关系，如使病人神志消失和对切皮无反应的CP50和CP95，便于设置靶浓度。 用药顺序：药物起效时间是麻醉诱导时合理用药的关键，理论上讲，起效慢者先输入，起效快者后注入，当所有药物发挥峰效应时插管最好。否则，插管时的反应很大，而插管后又出现明显的低血压。,TCI临床应用时应注意哪些问题？,药物的起效时间：在使用靶部位时，应充分考虑到药物的起效时间，KeO大，tl/2 KeO小的药物，血浆浓度和效应室浓度能很快平衡，以血浆浓度为靶浓度同样能很好的控制麻醉深度。相反，则宜选择效应室浓度为靶浓度。 药物间的相互作用：复合用药时，就注意药物的相互作用，以最小的药量达到最佳效果，同时避免或减少药物的副作用。,竟安 MCT与静安LCT的处方对比,竟安 MCT产品特性 升级,与静安LCT相比，竟安 MCT溶解度更高，因此水相游离丙泊酚减少，从而减少注射痛 肠外给予中链脂肪乳（MCT）时，不在脂肪组织中储存，较少发生肝脏脂肪浸润，且MCT穿过线粒体膜较少依赖肉毒碱转运，因而减少肝脏负荷 由于中链甘油三酯酶代谢比长链（LCT） 快，长时间使用MCT/LCT不易发生高甘油三酯血症，可减少血浆甘油三酯水平,
