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1、腹部损伤 Abdominal injury,杨永光 广东医学院附属医院肝胆外科,内 容,腹部损伤概论常见内脏损伤的特征和处理,分 类,穿透伤（腹膜受损 多伴腹腔脏器伤）开放伤 腹壁伤非穿透伤 腹部损伤 可合并 腹腔脏器伤单纯腹壁伤闭合伤腹腔脏器伤（可合并）（开放伤以腹膜为屏障，分为穿透伤和非穿伤）,闭合性损伤,开放性损伤,分类（其他）,医源性(穿刺，内镜，灌肠，刮宫，腹部手术等治疗措施）,开放性损伤合并内脏损伤，往往诊断较明确；闭合性损伤要明确是否合并内脏损伤，有时处理困难，需注意！,腹部损伤的病因,1、开放性损伤 刀，枪，撞等锐性损伤引起。 常见受累器官：肝、小肠、胃、结肠及血管等。 2、闭
2、合性损伤 坠落、碰撞、冲击、挤压和拳打脚踢等钝性引起。 常见受累器官：脾、肾、小肠、肝及肠系膜等。,腹部损伤的临床表现,依受伤轻重及器官性质不同而异，从无症状到休克，甚至濒死状态。实质脏器表现：多表现为出血性休克。空腔脏器表现：多表现腹膜炎症状及体征 。 其他消化道症状及腹外脏器损伤表现：如脑，肺，骨等。,腹部损伤的诊断,1、现病史；2、体格检查；3、辅助检查：实验室化验；诊断性腹腔穿刺 （多次）；诊断性腹腔灌洗 ；X线、CT、B 超、DSA等；4、手术探查；注意：相关检查同时应与输液扩容、止血、抗休克及保持呼吸道通畅治疗同步。,腹部损伤的诊断,1、开放性腹部损伤探查合并腹膜是否完整；多伴内脏
3、损伤，仔细探查；注意事项：伤口不一定直线；伤口大小与严重程度不成正比； 多伴开放损伤手术探查居多。2、闭合性腹部损伤（重点、难点）,包括：A、是否有内脏损伤。B、是否为多发性损伤。C、是什么性质的损伤。1、有无腹内脏损伤：（1）详问受伤病史（受伤部位，结合体查）。（2）重视病人全身情况：心率、呼吸及脉搏等。（3）实验室检查：血常规、淀粉酶；（4）体查：有下列之一者，应考虑有腹内脏 器损伤：腹痛进行性加重；早期出现休克；腹膜炎明显。 肝浊音界缩小或消失；,腹部损伤的诊断要点,腹胀及肠鸣音消失；移动性浊音阳性； 尿血、便血、呕血者。 明确是否有多发性损伤 包括：一脏多处损伤：肝左右叶； 腹内超过一
4、个脏器损伤； 并有腹外脏器损伤；明确是什么性质的脏器损伤结合病史、受伤部位及临床表现包括：是出血、穿孔。,4、辅助检查注意：对伴有休克者，行需要搬动的检查应慎重。 （1）实验室检查：血、尿常规；血、尿淀粉酶。（2）超声：对实质性脏器损伤；明确有无腹水征； 气腹征；,（3）X 线检查： 如胸片、腹部平卧位及左侧卧位平片。腹平片主要是发现气 腹征和金属异物等。（4）CT检查：与B超一样，对实质性脏器的分辨力较高。对于胰腺和腹膜 后间隙的检查。,（5）诊断性腹腔穿刺：穿刺阳性率为90%左右。 穿刺的方法、部位和抽出液的分析 （是否不凝血和淀粉酶含量等) 。必要时应重复穿刺。 （6）腹腔镜探查：其特点
5、是损伤小，故必要时可作为诊断手段，发现有复杂情况时应及早中转手术。,穿刺置管后灌入5001000ml生理盐水，回收后在肉眼或显微镜下检查（适用于腹腔积液少的患者）。 阳性： 灌洗液含有肉眼可见的血液、胆汁、胃肠内容 物或内脏膀胱破裂有尿液； 显微镜下红细胞计数超过100/L，或白细胞计数超过0.5/L； 淀粉酶超过100索氏单位； 灌洗液中发现细菌者。,影像学表现,腹部平片（卧位、左侧卧位等）弥漫灰影肠袢轮廓清晰气腹征低位肋骨骨折膈肌穹隆的抬升，腰大肌影消失腹膜后血肿,影像学表现,影像学表现,腹部超声及CT血腹征气腹征 肝、脾的损伤灶包膜下血肿实质内血肿胰腺断裂腹膜后血肿、肾脏损伤,治疗,1、
6、腹部开放性损伤多需手术治疗； 2、闭合性损伤可以观察，必要时手术； 3、合并多部位多脏器损伤，处理要有轻重缓急，首先处理对生命威胁最大的，心肺复苏，解除气道梗阻；其次控制出血及气胸等。排除其他情况处理腹部，先处理实质性脏器损伤，在处理空腔脏器损伤。,治疗,保守观察治疗 1）监测生命征：每隔1530/min监测心率、血压、呼吸及尿量等； 2）严密观察腹部体征变化：腹膜炎及肠鸣音； 3）定时复查血常规了解Hb/HCT；WBC等； 4）必要时复查B超及CT等； 5）必要时再次腹腔穿刺；,治疗,6） 注意事宜： 禁食：以防万一有胃肠穿孔而加重腹 腔污染； 禁动：不随意搬动病人，以免加重病情； 禁用止痛
7、剂：以免掩盖伤情。,治疗,保守治疗措施输血补液，防治休克：应用广谱抗生素：预防或治疗可能存在的腹内感染；禁食胃肠减压：疑有空腔脏器破裂或有明显腹胀时； 营养支持：,治疗,剖腹手术探查指征 1）腹痛和腹膜刺激征加剧； 2）肠蠕动消失，腹胀加重； 3）全身情况恶化,出现口渴,烦躁，脉搏增快或体温及白细胞上升者； 4）膈下游离气体； 5）红细胞进行性下降，血压由稳定变为不稳定； 6）腹腔穿刺吸出气体或不凝血液 者 ； 7）积极救治休克而情况不见好转或继续恶化者。,剖腹探查术的要点,手术治疗注意事项：、多选用气管内麻醉。、切口选择：就近选用切口或经右腹直肌切口。、探查顺序：膈肌、肝、脾、胃、小肠、大肠
8、、盆腔 和胰腺。、处理顺序：先出血，后穿孔；先重 污染，后轻污染。、常规冲洗腹腔，放置引流管。,手术探查修补,常见内脏损伤的特征和处理,脾破裂 肝破裂 胰腺损伤 空腔脏器的损伤 腹膜后血肿,发生率 ：最易受损实质脏器器官。,脾破裂,脾破裂,按病理解剖分为 ： 1、中央性破裂 （破在脾实质深部） 2、被膜下破裂 （破在脾实质周边部分） 3、真性破裂 （破损累及被膜） 特点： （1）85%为真性破裂 （2）如出血量大，病人迅速出现休克，甚至死亡： （3）被膜下破裂 形成血肿可发生延迟性脾破裂。,脾破裂,1、中央性破裂 2、被膜下破裂 3、真性破裂,脾破裂的级分级法,级：脾被膜下破裂或被膜及实质轻度
9、损伤，裂伤长度5.0cm,深度1.0cm； 级：脾裂伤总长度 5.0cm ，深度 1.0cm ，但脾门为累及，或脾段血管受累； 级：脾破裂伤及脾门部或脾部分离断，或脾叶血管受损； 级：脾广泛破裂，或脾蒂，脾动静脉主干受损。,脾破裂诊断,1. 腹部特别是左上腹和左下胸壁外伤史； 2. 内出血征象：面色苍白、脉搏加快、 休克； 3. 腹膜刺激征； 4. 移动性浊音（）、腹穿有血。 5. Hb、Hct、RBC持续下降。,影象学表现B超；首选 CT（情况允许做增强）,脾破裂,脾破裂的治疗,总的原则：抢救生命第一，保留脾脏第二。 非手术治疗（80%-90%） 无休克，血流动力学稳定或经抗休克处理 后血压
10、稳定； 无腹膜炎体征； 影象证实为轻度损伤；,脾破裂的治疗,出血性休克：剖腹探查 脾切除保守术式： 缝合，脾部分切除，脾动脉结扎。 特殊情况：1）包膜下血肿有再破裂可能2）儿童脾破裂：尽量保脾 3) 婴幼儿脾切除术后可发生以肺炎球菌为主要病原菌的爆发型感染(OPSI),肝破裂,发生率：15% 20%，70%为肝右叶。 损伤类型包膜下血肿（少见） 表浅裂伤深部裂伤肝中央血肿大血管损伤（肝上静脉）爆裂伤,肝破裂分级,尚无统一分类肝损伤分级方法（黄志强）级：裂伤深度不超过3cm； 级：伤及肝动脉，门静脉，肝胆管的23级分支； 级：伤及肝动脉，门静脉，肝胆管或其一级分支和并伤；,肝破裂特点,1.占腹部
11、损伤15%20%； 2.胆汁溢入腹腔，腹痛和腹膜刺激症状较为明显； 3.血液可通过胆管进入十二指肠而出现黑粪或呕血； 4.肝脏被膜下破裂有转为真性破裂的可能； 5.中央型破裂易发展为继发性肝脓肿。,肝破裂诊断,1. 右侧季肋部外伤史； 除失血有血性腹水及失血性休克表现外，肝破裂胆汁进入腹腔，腹膜炎明显； 3. 肝破裂、血液可经胆管进入十二指肠出现黑便或呕血； 影像学表现,肝破裂,影像学表现 腹部平片B超 - 首选CT,肝破裂的处理,原则： 1）彻底清创，确切止血； 2）消除胆汁溢漏； 3) 建立通畅引流；,肝外伤的处理,1、保守治疗 非手术治疗：A、 指征：a.神清，一般状况尚可。b.生命征平
12、稳。c.无明显腹膜炎体征。d.B超或CT检查为轻伤。e.无复合伤。B、注意事项：动态观察，必要时中转手术。,肝外伤的处理,2、手术治疗： 暂时控制入肝血流查明伤情：控制时间：正常人：30min;肝硬化：15 min。 b. 单纯裂口修补：深度2cm者。 c. 清创后裂口修补，或部份肝切除。 d. 肝包膜下出血：应切开包膜彻底止血。 e. 纱布块填塞法：仅用于有大块缺损且止血不满意，又无条件进行大手术的病人,纱布应在术后7至15天才取出。 f. 必要时，可结扎肝固有动脉。 g. 肝损伤累及肝静脉的处理。,肝外伤的处理,胰腺损伤,特点: 发生率较低 死亡率高20%。 损伤主要发生 在胰颈、体部,胰腺损伤特点,1. 发生率较低,常系上腹部强力挤压暴力直接作用于脊柱所致（临床方向盘伤）； 位置深而隐蔽，易漏诊，死亡率高达20%左右； 3. 胰液积聚于网膜囊内而表现为上腹部压痛和肌紧张； 外渗的胰液进入腹腔后可引起弥漫性腹膜炎； 渗液积聚在网膜囊内未处理可形成胰腺假性囊肿； 6. 术前诊断常需借助测定诊断性腹腔穿刺液的淀粉酶含量来确定，腹腔穿刺液和血、尿淀粉酶升高。,
