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1、慢性粒细胞白血病 (Chronic myelogenous leukemia, CML),白血病分类,白血病,细胞成熟度,自然病程,AL,CL,ANLL,ALL,CML,CLL,M1M7,L1L3,概述,CML，又称慢性髓细胞性白血病，是一种起源于造血干细胞的恶性克隆性骨髓增殖性疾病。临床特点是：病程缓慢，脾大甚至巨脾，周围血出现不同分化阶段的粒细胞且数量显著增多，在白血病细胞中有Ph染色体和BCR/ABL基因重排。,CML占CL的95%以上，占成人白血病总数的40%，仅次于AML，ALL。各年龄均有发病，中年多见，病因不明，可能与Ph染色体和/或BCR/ABL基因重排有关。,临床表现,慢性期
2、 一至四年,加速期 六至十二月,急变期 三至六月,临床分期,一、慢性期临床表现,1.高代谢表现: 乏力，低热。 2.脾大甚至巨脾，1/2肝脏肿大。 3.部分患者胸骨下段压痛。 4.白细胞200G/L,出现白细胞淤滞症 。,CML巨脾,二、加速期,不明原因发热、贫血、出血加重或骨痛； 脾脏进行性肿大；,三、急变期,为终末期，表现类似急性白血病； 预后极差，数月内死亡；,实验室检查,慢性期： 1、血象：1）白细胞显著升高，WBC常20109/L，多在50109/L以上，部分可达100109/L，甚至更高，分类以中性中幼、晚幼和杆状核粒细胞居多，原始细胞10%，嗜酸、嗜碱粒细胞增多。2）PLT：多正
3、常，部分增多。3）红细胞：早期多正常，晚期贫血。,2、骨髓象： 1）骨髓增生明显至极度活跃，以粒细胞系为主，粒红比例增大，以中性中幼、晚幼及杆状核粒细胞增多为主，原粒10%，嗜酸，嗜碱细胞增多；细胞大小不一，核浆发育不平衡，分裂象增加 。2）红系相对减少。3）巨核细胞正常或增多，晚期减少。,3、细胞化学染色： NAP阳性率及积分明显减低； 4、免疫学检验： 髓系免疫标记如CD13，CD33等阳性； 5、血液生化： UA，LDH升高常见。,6、细胞遗传学和分子生物学检验： Ph染色体：t（9；22）（q34；q11），阳性率90-95%； 部分Ph染色体阴性的患者，BCR/ABL融合基因（+）。
4、,加速期：急变期：,诊断和鉴别诊断,（一）、CML（慢性期）诊断标准： 1）ph染色体阳性和/或bcr/abl融合基因阳性，并有以下任何一项者可诊断。 外周血白细胞升高，以中性粒细胞为主，原始细胞（I+II型）10%。 骨髓粒系高度增生，以中性中幼、晚幼、杆状粒细胞增多为主，原始细胞（I+II型）30G/L 。 骨髓粒系增生极度活跃。 NAP积分降低。 能排除类白血病反应，CMML或其他类型的骨髓增生异常综合征（MDS），其它类型的骨髓增殖性疾病。,（二）、CML（加速期）诊断标准：（三）、CML（急变期）诊断标准：,鉴别诊断,1其他原因引起的脾脏肿大。 2类白血病反应。 3骨髓纤维化。,治疗
5、,一、方案根治性治疗：Allo-SCT。延长生存期治疗：Glivec; INF-+Ara-C。控制症状性治疗：单药或联合化疗。二、治疗目标：稳定血细胞水平获得血液学缓解获得细胞遗传学及分子学缓解,疗效标准,血液学 全血计数及白细胞分类正常，无髓外浸润； 细胞遗传学 完全细胞遗传学缓解：没有ph 阳性细胞 ; 主要细胞遗传学缓解：Ph+ 细胞0-35% ; 部分细胞遗传学缓解：Ph+ 细胞1-34%;次要细胞遗传学缓解：Ph+ 细胞36-65%;微小细胞遗传学缓解 : Ph+ 细胞66-95%; 分子学完全分子学缓解：BCR-ABL的RT-PCR阴性；主要分子学缓解：BCR-ABL的mRNA降低
6、3个对数级；,三、方法1、化疗1）羟基脲2）白消胺3）其它：Ara-C、HHT、靛玉红等,2、干扰素 干扰素（IFN-）用于CML治疗至今已有近20年历史，虽然其大有被新疗法取代的趋势，但仍然是目前我国多数CML病人的主要治疗手段，也是许多新药物的基本对照药。IFN-可诱导持续的细胞遗传学反应，延长CML的慢性期和存活时间。IFN-的临床应用剂量为300500万U 3次/周。IFN-单药治疗完全血液学反应（CHR）4080%，细胞遗传学反应1558%，主要细胞遗传学反应（MCR，ph+细胞35%）3050%，完全细胞遗传学反应（CCR，ph+细胞=0%）525%，中位生存期60M90M，取得完
7、全细胞遗传学反应的病例10年生存率7080%，如与Ara-c联用可提高有效率。,3、造血干细胞移植1）年龄：45岁，如NST或RIC可适当放 宽。2）时机：CP（最好为诊断后1年内）。3）方法：allo-BMT、allo-PBSCT。4）疗效：根治性治疗，年轻慢性期患者，有同胞全合供者，5年存活率70%。,4、格列卫（Glivec, STI-571）。,STI 571（imatinib，Gleevec/Glivec，格列卫）,STI 571（imatinib，Gleevec/Glivec，格列卫）是一种特异性的酪氨酶激酶抑制剂，该药的问世代表了最近几年来CML治疗领域的重大进展。STI 571
8、为ATP竞争性抑制剂，通过竞争性与BCR/ABL蛋白上的ATP结合位点结合，阻断Ab1酪氨酸激酶及其下游分子的持续磷酸化，诱导CML细胞凋亡。STI-571除抑制P210 BCR/ABL蛋白同时抑制P190 BCR/ABL、 V-ABL、 C-ABL、C-Kit和血小板衍生生长因子受体（PDGF-R）。该药于1998年进入I期临床试验，2001年5月被FDA批准在美国上市。到目前为止，全世界接受STI 571治疗的病例已超过60 000。,化学名：甲磺酸伊马替尼 治疗剂量：慢性期400(4粒)/日；加速期600(6粒)/日；急变期600-800（6-8粒）/日 ； 不良反应：水肿、腹泻、恶心、
9、皮疹、关节疼痛，血液学不良反应主要为血象下降； 疗效：治疗1年CHR96%,MCR85%,CCR69%,5年CCR87%; 缺点：价格昂贵，服药过程中可能发生耐药；,格列卫(Glivec),加速期治疗：1）Allo-SCT；2） IM；3）化疗；急变期治疗：1）化疗；2）IM；3）Allo-SCT；,预后,中数生存期3947月； 5年生存率25%35%； 预后因素：1.预后风险评分；2.治疗方式；3.病程演变；,小结,1.CML是一种起源于造血干细胞的恶性疾病； 2.病情进展缓慢，临床表现不典型，常以脾大为首发表现； 3.发病机制与Ph染色体有关； 4.临床分3期:慢性期，加速期，急变期； 5.IM和Allo-SCT为首选治疗；,谢 谢!,
