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编号 中华人民共和国预防性健康检查用表从 业 人 员 健 康 检 查 表体检日期： 年 月 日单位： 单位性质：全民、集体、三资、个体 姓名： 性别： 年龄： 民族： 文化程度：工种： 工龄：病 名肝 炎痢 疾伤 寒肺结核皮肤病其 它既 病 往 史患病时间心肝脾肺皮肤 收癣 指甲癣 银屑（或鳞屑）病 渗出性皮肤病 化脓性皮肤病体征其 它医师签名或 X 胸线 部胸 拍 透 片医师签名：检 查 项 目检 查 结 果检 验 师 签 名痢疾杆菌大便 培养伤寒或副伤寒谷丙转氨酶实 化验 验室 单检 附查 后肝 功 能HBs 抗 HAv- IgM照片HBeAg其 它检查结论：主检医师签名：（公章） 年 月 日 主管单位意见：（公章）年 月 日
