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1、糖尿病病人的胰岛素治疗,山东省立医院内分泌科 郭军,主要内容胰岛素分泌与血糖的关系胰岛素治疗的适应症胰岛素治疗方法胰岛素替代治疗注意点胰岛素强化治疗的必要性,胰岛素分泌和代谢 基础状态：血糖70-110mg/dl，分泌1u/1h 高血糖时：分泌5u/1h 低血糖时(7.8mmol/L或GbA1c8%） 长期BG过高： FBS13 .9mmol/L 严重的眼、肾、神经、心血管及皮肤并发症 消瘦的2型病人伴并发症 伴慢性消耗性疾病：结核病，癌症和肝硬化等 严重的肝肾功能不全 继发性OHA失效：FBG 10 mmol/L；HbA1c 9.5 %。,胰岛素治疗不适应症,肥胖的2型糖尿病患者未严格控制饮
2、食，未进行适当的体力活动，并有高胰岛素血症，不宜用胰岛素。,胰岛素治疗的不良反应,常见：低血糖反应胰岛素性水肿（4-6周）眼屈光不正体重增加 罕见：皮下脂肪萎缩或肥大胰岛素过敏胰岛素耐药,胰岛素使用方法,补充治疗方法； 替代治疗方法； 强化治疗方法。,胰岛素补充治疗,口服药物的基础上联合胰岛素的治疗 空腹高血糖：药物作用在夜间减弱黎明现象Somogyi效应,胰岛素补充方法,口服降糖药为基础，联合胰岛素，一般睡前注射中效胰岛素（NPH），空腹血糖（FPG）下降满意后，白天餐后血糖可以明显改善， 早餐前NPH联合口服降糖药，改善晚餐后血糖。 每日2次胰岛素注射，停胰岛素促分泌剂.,2型糖尿病治疗中
3、使用睡前中效胰岛素的理论依据,减少夜间肝糖原产生和降低空腹血糖 中效胰岛素的最大活性是在睡前用药后8小时，正好抵消在4-6Am之间逐渐增加胰岛素抵抗（黎明现象） 最低的血糖水平常出现在病人醒来时（7Am），易于自我监测血糖，避免低血糖出现；依从性好，超作简单，快捷。,合理应用胰岛素的建议,继续使用口服降糖药 晚10点后使用中效或长效胰岛素 初使剂量为0.2u/kg 监测血糖，3日后调整剂量，每次调整剂量2-4u 空腹血糖控制在4-8ummol/L,胰岛素替代治疗,胰岛素补充治疗到替代治疗,外源胰岛素用量接近生理剂量时改成替代，先停口服药，胰岛素替代治疗。 胰岛素替代后，日剂量需求大（胰岛素抵抗
4、状态），再联合口服药治疗：如增敏剂，糖苷酶抑制剂（胰岛素促分泌剂无效）。,替代治疗的适应症,内生胰岛功能较差 口服药治疗禁忌症,胰岛素替代用量估计,2型糖尿病1.0u/kg/日。 1型糖尿病0.7-0.8u/kg/日。,替代治疗方案选择,2次注射/日 3次注射/日 4次注射/日 5次注射/日 胰岛素泵治疗,两次注射/日,两次预混或自己混合R+中长效。 优点：简单，减少午餐前注射的不便利。 缺点：早餐后2小时血糖满意时，到11Am左右出现低血糖，克服此情况10Am左右，小量加餐；午餐后血糖很难控制-午餐前加餐量增加较难控制量，血糖波动，午餐后血糖升高，NPH不能覆盖午餐时，口服药糖苷酶抑制剂或二
5、甲双胍；晚餐前易出现低血糖-活动或晚餐进餐晚；晚餐前NPH过量-前半夜低血糖，NPH不足-FPG控制不满意。 适应症：1型糖尿病尚存部分内生胰岛功能；2型糖尿病自我监测及知识性好。禁忌症：内生胰岛功能差的糖尿病。 剂量分配：早餐前2/3剂量左右，晚餐前1/3。30R或50R多用,三次注射/日,R R R+NPH。 优点接近生理状态。 缺点NPH晚餐前注射量大时12Am-3Am低血糖；量小时FBG控制不好。,四次注射/日,R R R NPH睡前。 优点：目前临床上常使用的方案，符合大部分替代治疗； 不足基础胰岛素缺乏者（NPH14-16H）。,五次注射/日,R R R三餐前，NPH8Am左右；N
6、PH睡前H；两次NPH占30-50%日剂量；三次R占其余部分，最符合生理模式的给药方式。,胰岛素泵治疗,胰岛素泵-持续性皮下胰岛素输注，根据血糖变化规律个体化地设定一个持续的基础输注。 糖尿病控制水平更好，低血糖的发生少，生活质量得到更好提高。,胰岛素替代治疗的注意点,内生胰岛功能极差时：1）符合生理模型40-48单位/日基础+餐前大剂量： 基础：1u/h，约24u/d（无IR状态）餐前大剂量：6-8u/餐前（进餐合理及胰岛素敏感性好）,替代治疗的注意点：,2）基础设定：NPH：起效时间3小时，达峰时间6-8小时，持续14-16小时。 睡前H对FBG最好，NPH一次/日，不能全部覆盖；NPH1
7、0Pm，H基础空白区2 Pm-晚餐前（若用超短效晚餐后3小时-12N），因此NPH一般两次注射/日：8 Am 10Am 长效胰岛素，能覆盖24小时较好。 基础量设置过小：餐前血糖下降不明显，造成餐前R用量过大。,基础胰岛素用量估计,基础量/日： （1）2/3/日； （2）50%/日； （3）40-50%/日； （4）体重0.3u/日。,胰岛素替代治疗的注意点,替代治疗的要求： 3）餐前设定：基础铺垫好，餐前R不应过大，晚餐可能需要并不小。4）替代治疗胰岛素日剂量： A：应在生理剂量范围，过高-外源性高胰岛素使体重增加、低血糖、促进动脉硬化。,胰岛素替代治疗的注意点,替代治疗的要求： 4）.替代
8、治疗胰岛素日剂量： B：如果存在胰岛素抵抗如何处理？固定相对合理的日剂量后，血糖仍然不满意：（1）胰岛素增敏剂二甲双胍+胰岛素：控制体重上升，减少胰岛素用量。噻唑烷二酮类：稳定血糖，减少胰岛素用量。 （2）a糖苷酶抑制剂联合胰岛素：药物分餐作用，减少胰岛素用量。对脆性糖尿病，血糖波动较大很好。 （3）强调控制饮食，减轻体重，合理运动时间。,胰岛素的强化治疗,胰岛素的强化治疗的必要性,DCCT强化治疗结果,美国DCCT对1441例1型糖尿病6.5年研究，INS强化治疗组： 视网膜病变危险下降76%， 视网膜病变进展下降54%， 增殖性视网膜病变等下降47%； 尿蛋白40mg/24h风险下降39%
9、； 尿蛋白300mg/24h风险下降54%； 临床神经病变发生率下降60%,UKPDS结果,5102例2型DM治疗研究，强化治疗可使： DM任何并发症发生下降25% 微血管病变下降25%，p=0.0099 心机梗死下降16%，p=0.052 白内障摘除下降24%，p=0.046 视网膜病变下降21%，p=0.015 白蛋白尿下降33%，p=0.0006,EDIC糖尿病干预治疗及并发症的流行病学,DCCT结束时，决定对病人进行随访，不再分强化治疗及常规治疗，皆鼓励作强化治疗 目的：为了大血管病变及肾脏病变规律 时间：由1994-2006年,EDIC1994-2000,DCCT6年以后2组患者；H
10、bA1c相同，8.1%比8.2%；颈动脉壁厚度超声检查； 以颈动脉壁厚度增加的程度反映动脉粥样硬化的发展；原常规治疗组增加10% 强化组增加7.6%；原强化组减少24%，在年龄较大者差别更明显。 结论：在一定关键时期内强化血糖控制对心血管病变起长远的有益影响； 反之血糖控制不佳有利用并发症的发生，亦难以控制其发展。,UKPDS：2型糖尿病血糖控制与慢性并发症关系流行病学的观察型研究（2000年）,3642例事件（MicAP与CDV）相对危险性 由每例患者年HbA1c均值算出逐年总均值 按HbA1c总均值分层，各分层中位数分为：10% 事件发生率=事件数/1000人年 校正性别、年龄、种族、血压
11、 血脂、吸烟等因素,UKPDS血糖与并发症观察性研究结果,终点 事件数 RR下降率 P值（以HbA1c6%为1） HbA1c每下降1% 任何糖尿病的相关终点（1255） 21%0.0001 微血管病变终点（323） 37%0.0001 糖尿病相关死亡（346） 21%0.0001 所有原因死亡（597） 14%0.0001 心肌梗死（496） 14%0.0001 卒中（162） 12%0.085 周围血管病变（41） 43%0.0001 心衰（104） 16%0.016 注：卒中及心衰发生在血压及并发症研究中下降更为显著,UKPDS血糖与并发症观察性研究结论,2型糖尿病患者，糖尿病并发症的危险
12、与患者的高血糖明显相关 与HbA1c正常者（0.4mmol/L;餐后C肽0.8-1.0mmol/ L 应激已消除,撤换步骤,强化治疗者先换用2/日， H，30R 、50R或NPH，总量不变，早餐前2/3，晚餐前1/3，稳定后再换为口服降糖药。 2/日， H，30R、50R或NPH者，胰岛素用量12u/日者先撤换一半，三天后若稳定再撤换另一半。 撤换胰岛素剂量换算：每4 u胰岛素换用1片普通剂型常规剂量口服降糖药。,胰岛素强化治疗方案,长期 适应症：1型糖尿病口服降糖药继发失效需要血糖达标者,胰岛素强化治疗常见方案,早餐前 中餐前 晚餐前 睡前 方案1 RI RI RI NPH 方案2 RI RI RI+UL 方案3 RI+UL RI RI+UL 方案4 RI RI RI UL 方案5 RI+NPH +/_ RI RI NPH CSII RI RI RI,胰岛素强化治疗一日量分配 早餐多 中餐少 晚餐中量 睡前小RI25-30% RI15-20% RI20-25% NPH20% CSII：40%持续低速皮下注射，早餐前追加20%，中餐和晚餐前各15%，睡前10%（可少量进食）,
