《肺血栓栓塞症诊治2015》由会员分享，可在线阅读，更多相关《肺血栓栓塞症诊治2015（48页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、肺血栓栓塞症的诊治,VTE = PTE + DVT,深静脉血栓形成（deep venous thrombosis，DVT） 静脉血栓栓塞症 (venous thromboembolism，VTE),DVT脱落是肺栓塞主要原因,肺栓塞致严重呼吸循环障碍,如何能够想到PTE的诊断？,善于从临床表现上发现PTE的征象 症状 体征 掌握发生PTE的高危因素 利用工具判断可能性 症状、体征及危险因素的综合评价,善于从临床表现上发现PTE的征象,活动性（劳力性）呼吸困难为主要症状 注意与心绞痛的鉴别 胸痛较常见 胸膜炎性胸痛 不明原因的腹痛 晕厥可为肺栓塞首发症状,怀疑肺栓塞时要看腿,制动/长期卧床 妊娠
2、/产褥期 血液粘滞度增高 心力衰竭 长途航空或乘车旅行 慢性静脉疾病 ,掌握发生PTE的高危因素,创伤/骨折 外科手术后 中心静脉插管 肿瘤静脉内化疗 植入人工假体 吸烟 脑卒中 ,抗凝血酶缺乏 血栓调节因子异常 高同型半胱氨酸血症 抗心脂抗体综合征 蛋白S缺乏 血液粘滞度增高 血小板异常 恶性肿瘤 ,PTE的危险因素,原发性：遗传变异引起V因子突变、PC、PS、AT缺乏、PAI-1多态性 继发性: 后天获得 骨折、创伤、手术、恶性肿瘤、口服避孕药、 制动、高龄、吸烟 、产妇、肾病综合征 特发性: 原因不明 复发率高，抗凝疗程长潜在恶性肿瘤？,利用工具判断PTE临床可能性,评估量表 Wells
3、 score, Geneva score 可能性：高度可能、中度可能、低度可能 评分的作用 对于缺乏临床经验者的较好的工具,DVT评分表,Low PTP: 0; Intermediate PTP: 1-2; High PTP: 2,J Intern Med 1998; 243: 15-23,PTE评分表,Low PTP: 6,Thromb Haemost 2000; 83: 416-20,如何在众多疾病中想到PTE?,冠状动脉供血不足 急性心肌梗塞 主动脉夹层 支气管哮喘 肺炎 胸膜炎 晕厥的鉴别 休克的鉴别,能否根据辅助检查诊断PTE？,辅助检查 血气分析 心电图 胸部X线 D-二聚体 超声
4、检查,除外诊断价值,部分确诊手段,心电图表现是一把双刃剑,胸部X线可提供有用的信息,血浆D-二聚体仅具有除外诊断价值,D-二聚体的临床应用,D-二聚体应与临床评估联合使用 D-二聚体的检测方法决定其价值 初诊患者的排除诊断,超声检查可作为DVT的确诊手段,下肢静脉超声 作为临床DVT患者的首选检查方法 操作人员的经验和技术水平决定了诊断率 操作手法：加压 不加压？全程 局部？,主肺动脉内血栓,右心室扩大，左室小,心脏超声可作为部分病人的确诊检查,如何确诊肺栓塞？,确诊手段 核素肺通气灌注扫描对于远端肺栓塞诊断价值更高 CT肺动脉造影发现段以上肺动脉内的血栓 MRI扫描时间长，不适用于危重患者
5、肺动脉造影有创性检查,CT肺动脉造影（CTPA）,被广泛应用，可以安排急诊检查 直接显示血管内血栓形态、部位、大小 间接显示继发效应，楔形阴影或马赛克改变 判断右心功能状态及判断预后 当排除PTE时可能做出其它的正确诊断 CTPA的质量决定检查的准确性,无PTE确诊手段时如何处理？,D-二聚体+临床评估策略 使30-50%怀疑VTE病例快速、安全地排除诊断 减少病人的花费 减少不必要的影像诊断及抗凝治疗 减少病人住院的需要 改善病人的情况 减少侵入性诊断的危险 减少因不必要抗凝治疗而引起的出血,下肢静脉超声 减少对肺部影像学检查的需要 疑诊PTE患者（非大面积），下肢静脉超声检查 存在DVT，
6、进行抗凝治疗 无DVT，进一步进行PTE的影像诊断 作为基层医院PTE处理策略的核心之一,无PTE确诊手段时如何处理？,如何识别高危PTE患者？,PTE的临床分型 大面积PTE（massive PTE）高危PTE SBP90mmHg 或较平时下降40mmHg，持续时间15min。排除其它致血压下降原因。 次大面积PTE（sub-massive PTE）中危PTE 超声心动图：右心室功能障碍 出现右心衰竭表现：颈V充盈，肝大，外周与中心静脉压 非大面积PTE（non-massive PTE）非高危PTE,急性PTE的治疗,一般处理 呼吸循环支持治疗 溶栓治疗大面积（高危）PTE的治疗手段 抗凝治
7、疗PET的基本治疗方法 介入治疗 外科手术,特殊状态下PTE的治疗方法,PTE的溶栓治疗,溶栓治疗的禁忌证 活动性内出血和近期自发性颅内出血 相对禁忌证2 周内的大手术、分娩、器官活检或不能压迫止血部位的血管穿刺2 个月内的缺血性脑卒中10 天内的胃肠道出血15 天内的严重创伤,难以控制的重度高血压1 个月内的神经外科或眼科手术血小板计数0.90） 血液学指标：BNP增高 心肌损伤指标： 肌钙蛋白水平增高,如何进行危险分层,如何判断无低血压的高危患者,存在或有发展到循环呼吸衰竭的证据 低血压发作 休克指数（心率/收缩压）1 存在呼吸窘迫（SaO28） 存在中到重度右心室损害 超声：右心室壁运动
8、功能减退；RVSP40mmHg 生物标志物 肌钙蛋白升高 BNP100 pg/ml 或pro-BNP900/ml,Circulation published online Mar 21, 2011;,PTE的溶栓治疗,如何选择溶栓治疗方案 溶栓治疗推荐短程给药（如2小时滴注），而不是长程给药（如24小时滴注） 推荐经外周静脉给药，而不是通过置入肺动脉导管直接给药 ACCP Guidelines 2012,妊娠期可以溶栓治疗,131I标记的链激酶或rt-PA极少穿过胎盘 多篇个案，溶栓对大面积妊娠期PTE患者安全有效 对172例接受了溶栓治疗的孕妇进行调查 5例孕妇发生非致死性出血（2.9%）
9、3例胎儿死亡（1.7%） 没有溶栓治疗导致孕妇死亡的报道妊娠期急性大面积PTE患者可采取溶栓治疗,溶栓治疗时机的把握,急性肺栓塞溶栓治疗的实施 对于适合溶栓治疗的急性PTE患者，溶栓治疗应尽快实施 ,溶栓时间窗14天左右。 举例 男性，82岁，左侧尺骨鹰嘴外伤住院 入院后第3日行手术治疗，术后第二日晨起活动时突然倒地，呼吸心跳停止 行心肺复苏，2小时后溶栓治疗 溶栓后循环、呼吸恢复,PTE的溶栓治疗方案,适于国人的溶栓方案： UK：4400IU/kg，静推10min, 2200IU/kg/h静滴12小时； 2万IU/kg静滴2小时 SK：25万IU静注30min, 10万IU/h静滴24h r
10、t-PA：50mg静滴2h 监测：24h监测PT或APTT，2倍正常值时，使用肝素,关于肺栓塞的溶栓剂量,低剂量与肝素,低剂量与 标准剂量,溶栓剂量的荟萃分析,结论： 低剂量较标准剂量， 大出血发生率显著降低，其他临床事件无差异。,关于二次溶栓,男性，72岁 呼吸困难7天，加重2小时入院 查体：BP85/60mmHg,关于二次溶栓,溶栓治疗后呼吸困难减轻，氧合改善 24小时复查CTPA,溶栓效果不佳时的考虑,溶栓治疗效果不佳时，应考虑的问题 是急性肺栓塞吗? 是肺血栓栓塞吗? 是肺栓塞吗?,PTE的抗凝治疗,抗凝治疗的时机选择,？,PTE抗凝治疗策略,疑诊PTE的抗凝治疗 临床高度怀疑急性PE
11、的患者，在等待诊断结果过程中，推荐应用胃肠外抗凝治疗（2C级）临床中度怀疑急性PTE的患者，若得到诊断结果需要4小时以上，推荐开始应用胃肠外抗凝（2C级）临床低度怀疑急性PTE的患者，若在24小时内可以得到诊断结果，在等待诊断结果过程中，不推荐应用胃肠外抗凝（2C级）,ACCP Guideline. Chest 2012;141;e152S-e184S,抗凝治疗并发症,出血 发生率约3%7%，应查血小板计数和其他凝血指标，与抗凝强度及自身状况有关 肝素诱导的血小板减少症(HIT）是肝素直接引起血小板聚集或由肝素依赖性IgG抗体导致 其他 皮肤坏死 、过敏反应、骨质疏松,*Harrison L,
12、 et al. Ann Intern Med 1997;126:133-136.,华法林：剂量问题,依据患者的反应(INR)采用个体化剂量 不推荐使用大的负荷剂量* 可能会增加出血的并发症 不能更迅速地达到凝血标准 对于老年人、体弱者、肝病患者、营养不良者推荐使用低的初始剂量（2.5mg）,抗凝治疗的疗程,暂时性（可逆）危险因素所致PTE，VKA抗凝治疗3个月 特发性PTE，VKA治疗至少3个月，3个月后，评估所有患者长期治疗的风险-受益比 无明确危险因素的初发PTE，如无明显出血风险，且有条件进行抗凝监测，推荐长期抗凝治疗 复发的没有明确危险因素的VTE患者，推荐长期抗凝治疗,PTE的抗凝治疗,特殊情况下的抗凝治疗 合并恶性肿瘤 初期36月LMWH治疗，后过渡到VKA长期抗凝 合并妊娠 VTE抗凝治疗期间怀孕，推荐至临产前使用LMWH 抗凝治疗至少持续到产后6周，总治疗时间至少3个月,谢 谢！,
