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1、脑卒中的血压管理 福建医科大学附属第一院神经内科,福建医科大学附属第一医院神经内科,卒中现状与常规处理,福建医科大学附属第一医院神经内科,How Common is Stroke?,卒中是美国第3死因每年有70万发病,大约1/4在发病后一年内死亡每年女性卒中多于男性4.6万,年龄越大，发病率越高,American Heart Association. Heart Disease and Stroke Statistics 2006 Update. Dallas, Texas: American Heart Association; 2006. 2006, American Heart Asso
2、ciation.,福建医科大学附属第一医院神经内科,福建医科大学附属第一医院神经内科,Stroke Is a Major Medical,Concern,在美国，每45秒发生1例卒中；每3分钟死亡1例卒中,存活者30% to 50%致残,15% to 30% 丧失大部分生活能力,American Heart Association. Heart Disease and Stroke Statistics 2006 Update. Dallas, Texas: American Heart Association; 2006. 2006, American Heart Association.,
3、中国统计数据,年发病率为185-219/10万人每年有200万人新发脑卒中存活的脑卒中700万人2/3致死或致残,每年死于脑血管病150万人每12秒有一人发生卒中每21秒有一人死于卒中,福建医科大学附属第一医院神经内科,卒中是可治之症，但是，卒中和小卒中发生后5年 内有40%再发卒中，因此是独立危险因素，防治,（卒中和小卒中）再发是今后的主要任务。,2006新指南强调如何作好卒中和TIA的二级预防。新指南强调对待卒中、TIA、小卒中的诊断过程和,治疗方法应该一致。,福建医科大学附属第一医院神经内科,卒中的处理原则,（一）一般处理,正确头位，常规建立静脉通道,确保气道通畅，维持血氧饱和度90%吞
4、咽管理血压管理体温控制血糖控制,维持水及电解质平衡,福建医科大学附属第一医院神经内科,（二）特殊处理,溶栓治疗,控制脑水肿 抗凝治疗,抗血小板治疗 降纤治疗,神经保护剂 防治并发症,（三）卒中单元,福建医科大学附属第一医院神经内科,高血压与中风,一级预防,中风时的血压管理二级预防,福建医科大学附属第一医院神经内科,东西方高血压差异西方国家主要并发症是冠心病我国主要转归是脑卒中,高血压是脑卒中的独立危险因素及主要病因,东亚人群血压升高对脑卒中发病的作用强度大于西方人。长期、合理、有效的降压可以明显减少脑卒中的发生率。福建医科大学附属第一医院神经内科,高血压,粟粒样动脉瘤夹层动脉瘤,小动脉壁透明样
5、变纤维素样坏死,脑出血,脑缺血 脑梗塞,大动脉血管内皮损伤粥样硬化小动脉壁内膜增厚动脉硬化,血栓形成管腔狭窄,福建医科大学附属第一医院神经内科,脑动脉硬化,脑动脉狭窄福建医科大学附属第一医院神经内科,血压升高恶性循环,一级预防：危险因素的干预,大的多中心临床试验（HOPE、LIFE、SCOPE、 ANBP2）提示不管基础血压的水平如何，血压适,度降低可使脑卒中发生率降低。,福建医科大学附属第一医院神经内科,一级预防,中风时的血压管理二级预防,福建医科大学附属第一医院神经内科,问题:,1.是不是所有病人都需要降压治疗? 哪些病 人血压应当降压?,2.降至何种程度受益最大?,福建医科大学附属第一医
6、院神经内科,卒中急性期血压变化的规律,急性期血压：,短时间升高,多数一周左右血压回落,三分之一患者仍处于高水平,福建医科大学附属第一医院神经内科,卒中急性期血压升高的原因,原先有高血压病史：约二分之一,颅内压升高导致Cushing 反应,卒中后应激反应 燥动不安 焦虑紧张,膀胱过度充盈 疼痛,低氧的生理性反应 其它(如呕吐等),福建医科大学附属第一医院神经内科,首先解除血压升高的诱因,福建医科大学附属第一医院神经内科,血压降低的原因,很少见,危重病人脑干功能衰竭主动脉壁夹层形成,各种原因所致血容量不足,心肌缺血或心律失常造成的心输出量下降,自主神经中枢受累尤其间脑(血压波动),长时间卧床导致体
7、位性低血压,福建医科大学附属第一医院神经内科,血压管理的实施,综合判断，早期高血压的处理取决于血压升高 的程度、患者的整体情况和基础血压以及脑卒中的 类型。,福建医科大学附属第一医院神经内科,关键之一：是否有高血压关键之二：急性期和恢复期关键之三：有无血管狭窄关键之四：脑缺血或脑出血,脑卒中降压前提保证足够的脑灌注量!脑灌注压=平均动脉压-颅内压福建医科大学附属第一医院神经内科,血压调控原则,(中国脑血管病防治指南),积极平稳控制过高的血压,降压宜缓慢进行，否则容易导致脑缺血防止降压过低过快降压治疗要个体化,维持降压效果的平稳性，用长效降压药为佳严密监测血压变化，尤其在降压治疗过程中注意靶器官
8、的保护,福建医科大学附属第一医院神经内科,卒中急性期血压管理,缺血性卒中,TIA,脑梗死,出血性卒中,福建医科大学附属第一医院神经内科,关于TIA的概念,1977年，Dyken等人报道 ，1323例TIA样发作病例，66%颈动脉系统和63%椎动脉症状的病人为男性, 平均年龄63岁，TIA持续平均时间颈动脉系统为14分钟,椎动脉系统为8分钟。该研究中，多数TIA(90%)持续10分钟之内。并认识到TIA是卒中的预示信号。,福建医科大学附属第一医院神经内科,TIA新概念,TIA是由脑局部或视网膜缺血所引起的缺暂性神经功能障碍发作, 典型病例临床症状持续不超过1小时, 无急性梗死证据。(Albers
9、et al., 2002),诊断和治疗要与卒中一致。,福建医科大学附属第一医院神经内科,TIA分型及病因,1、血流动力学型：脑动脉严重狭窄血压波动,2、微栓塞型：多为动脉动脉栓塞，心脏小栓子？,3、梗死型：是否属TIA有争论,福建医科大学附属第一医院神经内科,血流动力学型TIA 微栓塞型TIA,发作时间 短暂（5-10min）,较长 （数十分钟1、2小时）,发作频数 频繁（每天或每周数次） 症状 刻板,稀疏（数月）多变,福建医科大学附属第一医院神经内科,注意,动力型TIA的血压管理： 维持较高水平,单侧颈动脉狭窄70%，收缩压至少应130mmHg,双侧颈动脉70%，收缩压至少应150mmHg,
10、福建医科大学附属第一医院神经内科,脑梗死的血压处理,早期脑梗死降压指征：,中国脑血管病防治指南建议：,SBP:180220mmHg 或 DBP:110120mmHg之间,暂不用药，严密观察 BP 220/120mmHg，则应缓降血压,福建脑血管病防治会议讨论建议：,SBP:180200mmHg 或 DBP:100105mmHg之间,暂不用药，严密观察,BP 200/105mmHg，则应缓降血压,福建医科大学附属第一医院神经内科,强调个体化原则 !,脑循环的特点决定了脑卒中降压治疗的特殊性。,参考病前有无高血压病史、颅内压、年龄、卒中 原因、发病时间是否伴有其他疾患。,如伴有心肌缺血、心力衰竭、
11、主动脉壁夹层分离、 急性肾功能衰竭、急性肺水肿、急性高血压性脑 病需要紧急降压治疗的情况。,福建医科大学附属第一医院神经内科,注意,分水岭脑梗塞：,定义：脑内较大血管供血区之间的边缘带的局限,性缺血性病变。,常见原因：低血压、低血容量,潜在危险因素：高血压、动脉硬化、高脂血症、,血液粘滞度增加、糖尿病,处理：首选提高灌注压药物 ，纠正低血容量或低,血压，禁用降压药，慎用钙拮抗剂。,福建医科大学附属第一医院神经内科,福建医科大学附属第一医院神经内科,福建医科大学附属第一医院神经内科,特殊情况,出血性脑梗死：,维持在收缩压180mmHg或舒张压105mmHg,福建医科大学附属第一医院神经内科,特殊
12、情况,溶栓治疗者:,血压严格控制在SBP185mmHg或DBP l10mmHg,血压降低的幅度以小于20为宜。,降压建议输液泵静注硝普钠，迅速平稳降 血压至所需水平，也可用乌拉地尔（压宁 定）、卡维地洛等。,福建医科大学附属第一医院神经内科,脑出血的血压处理(中国脑血管病防治指南),1)收缩压200或舒张压110mmHg以上者，脱水治疗及慎 重平稳降血压，使血压略高于发病前水平或在180/105mmHg 左右为宜。,2)收缩压170200mmHg或舒张压100110mmHg，仅脱水降 低颅内压，并严观血压。如血压继续升，按前者处理。,3)收缩压165mmHg或舒张压200 mm Hg or MAP 150 mm Hg, 积极的持续静脉给药降压，每5分钟临测血压一次 2. 如果SBP 180 mm Hg or MAP 130 mm Hg 并存在颅内压增高的情况，间断或持续静脉给药同时维持颅内压60 mm Hg 3. 如果 SBP 180 mm Hg or MAP 130 mm Hg而没有颅内压增高的情况考虑温和降压，目标160/90 mm Hg (Class IIb; Level of Evidence: C). (Unchanged from the previous guideline),
