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1、分娩镇痛,葛衡江,医疗安全：宗旨 不缩短病人的生命时间 不降低病人的生存质量,3,4,分娩,喜 痛 恐 忧,1. 不言自喻,2. 不可避免,3. 不可不说,4. 不难理解,喜气洋洋 欢天喜地,6,喜悦伴随疼痛,大多数妇女都知晓分娩是件痛苦的事情 公众和医务人员对疼痛存在认识误区 分娩痛是自然的生理现象 分娩痛是作为母亲的必然经历 分娩痛有重要的生物学作用 药物镇痛对母婴产生不利影响 分娩痛是分娩的先兆 分娩过程中持续剧烈的疼痛对母婴是无益的 对分娩疼痛无所作为是责任和理念的缺陷 分娩疼痛是可以有效控制或缓解的,分娩,7,分娩痛与常见临床疼痛的评分比较,烧灼痛,慢性背痛,癌痛（非终末期）,肢体幻
2、痛,疱疹后神经痛,牙痛,关节炎,截指（趾）后,瘀伤,骨折,切割,撕裂,扭伤,初产妇（未受训）,初产妇（接受过产婴训练）,多产妇（受训或未受训）,McGill疼痛问卷调查结果 引自：米勒麻醉学（第7版，中译本）P2323,8,分娩痛的发生率与程度,研究的广度与深度未受足够关注 Lundh（瑞典） 35-77%的孕妇有难以承受的剧烈疼痛 23-65%有中等度 Bonica 35个国家121个产科中心，2700例孕妇的调查结果： 15% 轻微疼痛，或无疼痛 35% 中度 30% 剧痛 20% 非常剧烈,9,Javert和Hardy：尝试疼痛定量测定 用dol作为疼痛单位，描述了产程的疼痛情况 潜伏期
3、： 2-3 dol（轻微疼痛） 宫口开大 4cm时： 3-4 dol 宫口 6-8 cm时： 5-7 dol 宫口开全： 8-9 dol 第二产程： 9-10 dol（非常剧烈疼痛）（12dol时可产生三度烧伤）,0 3 4 5 7 9 11（dol）,10,McGill疼痛问卷调查（MPQ） 平均指数 初产妇：34 经产妇：30 疼痛的性质 锐痛 痉挛性痛 跳痛 刺痛 热痛 枪伤样痛 沉重感,11,McGill将疼痛的级别指数 pain rating index, PRI 从2-62分为6级 分别表示为： 无疼痛 轻度疼痛 中度疼痛 重度疼痛 剧烈疼痛 非常剧烈（可怕的）疼痛,76-90%,
4、12,分娩疼痛的精神因素的影响,分娩使产妇处于一个应激状态 对分娩的恐惧心理 提高对疼痛的敏感，降低大脑皮质及皮质下的痛阈 使由子宫区传入的微弱疼痛刺激信号被感知为剧烈的疼痛 而强烈的刺激则变得不能忍受， 人体对分娩疼痛的感受程度有明显的不同 约有50%的产妇在分娩时感受的剧烈疼痛是难以忍受 其中20%的产妇会感到极其严重的疼痛，甚至可达痛不欲生的程度 35%的产妇对疼痛可以忍受 15%的产妇感觉轻微的疼痛,13,产妇说产痛,产痛是一种剧烈的疼痛 重于骨折的疼痛 轻于皮肤切割痛 产痛对产妇和胎儿产生不利影响 产妇对产痛的感受不一样 产痛遭受漠视,接轨国际 改变传统医疗观念 全方位多手段帮助病人
5、控制疼痛 中国人忍痛的观念由来已久 美国传教士亚瑟亨史密斯于1894年出版的中国人的性格中列举了中国人爱面子、勤俭、保守、孝顺、慈善等26种性格特点，其中就说到中国人的忍痛品质 中国人不会神经过于紧张，还表现在他们很能忍受身体的疼痛。对中国医院的手术情况有所了解的人都知道，中国的病人常常是面对疼痛而不退缩, 有些疼痛还可能令我们外国的壮汉望而却步 当然，史密斯所说的中国人的忍痛品质 除了所谓的性格特点外，更主要的可能还是当时中国医疗水平很低，病人想不痛都难 浙医二院在全省医院中率先提出“无痛医院”的口号 用扎扎实实的最先进的现代化医疗技术，将病人在检查治疗过程中所遭受的痛苦最小化. 这也是浙江
6、医疗水平与国际接轨的重要表现之一。 所谓无痛医院 是尽量让病人在没有痛苦、没有恐惧的环境下就诊、检查及治疗 是医院提供给病人全新的管理理念和服务模式,16,学术会议是一个医学教学的平台 它的基本定义：继续教育 形式和内容不同，传授的效果不同 人们对医学教育研究的热情 不亚于医学基础和医学临床的研究 北京烤鸭式填充式的讲台模式向着互动的讲台模式转化 需要技能的麻醉学与外科学的教学 正在由讲习班和模拟器替代 心肺复苏培训效果的调查结果表明： 即刻效果与一年后效果明显好于传统的课堂授课 一年后知识和技能记忆度没有下降,17,正是受此教学模式启发 10年内在中国建立10个产科麻醉培训中心 将产科椎管内
7、镇痛率提高10% 采取讲台-示范-实际操作 多学科介入的知识-技能-管理一体化强化教学模式 反映医学教学的渐进性 通过课堂-临床实习-临床实践，在有限的时间内达到更好的效果 无痛分娩，是一个很好的术语 包括静脉镇痛，区域性镇痛，椎管内麻醉，其他非麻醉方法 如水下分娩，心理暗示等,无痛分娩中国行活动,18,椎管内分娩镇痛 不但在世界上证实了它的有效性和安全性 “无痛分娩中国行”积累的近3.5万产妇的实际数据也显示,在中国现有产房条件下 24小时的产房麻醉服务 不仅减少了产妇生产过程中的产痛，能达到六成（60%）以上的镇痛率 还可以减低剖宫产率最多可达二成（20%）,这项工作的开展 减少、至少不增
8、加产钳使用和侧切率，产后的出血 新生儿的窒息率 新生儿的重症监护病房入住率 新生儿一周内死亡率非但不受影响，还有变好的迹象,这些数据也进一步证明 没有医学指征剖宫产的有害性 证实了国内现行的“剖宫产是为母婴安全健康”实属误导 将改变当前局面 医护人员不敢大力宣传自然分娩的益处 害怕因此带来不必要麻烦的,19,“无痛分娩中国行”,由美国西北大学芬堡医学院等 2006年策划并在国内推广的一项公益性活动 2008年在浙大医学院附属妇产科医院首次开展 旨在： 推行安全有效的椎管内分娩镇痛 改变中国高剖宫产率的现状 提高产妇、胎儿及新生儿的安全性,20,“无痛分娩中国行”,根据世界产科麻醉发展进程和产科
9、麻醉实际经验 推广24小时麻醉医生进驻产房服务 一周全天24小时进产房 全方位多学科地进行床边临床实践指导 麻醉、产科、护理、新生儿、产前教育 具体到 产妇的体位、进食、饮水、静脉通道、 不同操作手法、各项操作常规、临床观察记录、 急救常规、麻醉车装备、紧急剖宫产演练等,为了全面实行产房的安全医疗，他们综合了先进的理念和现有的各种医疗信息软件的长处，开发了自己的计算机网络“苗圃系统”，并逐渐完善它的管理、教学和科研功能。,21,看今朝,历史厚重，责无旁贷,忆往昔,23,六十年的愿景,看后，还会认为我们在快速前进！,24,分娩疼痛的机制与传导途径,神经支配： 子宫下段和宫颈 胸10-腰2神经 盆
10、底组织和会阴 骶2-4神经 运动、感觉、交感、副交感神经参与,25,分娩定义： 进行性宫颈扩张与子宫反复性收缩的过程 分娩启动： 自发性/诱发性 子宫活性的评价：宫缩频率、周期、强度 产程：三个阶段 第一产程：两个时相（潜伏期/宫口最大扩张期） 第二产程：宫口全开与胎儿分娩之间 第三产程：胎儿娩出期异常：慢潜伏期、子宫停止活跃期、子宫停止下降期,正常产程 疼痛的解剖学基础,分娩,0 2 4 6 8 10 12 14 （h）,第一产程： 1）潜伏期：时间长短不一，被称为分娩开始阶段，图中表示为“加速期” 2）宫口最大扩张期：宫口扩张3cm开始。分娩活跃期，宫缩每3min发生一次，每次宫缩时间约1
11、min宫内压力达50-70mmHg,1955，Friedman，弗氏产程进展曲线,0 2 4 6 8 10 12 14 （h）,第二产程： 宫口全开与胎儿娩出之间的过程，约1-2h，此期可行硬膜外阻滞 正常产程：宫口扩张速度约1cm/h 宫缩不佳：每3min宫缩使子宫内压增加50mmHg或250单位 产科医师：评价子宫活性蒙特维多亚单位：每10min平均宫缩密度,0 2 4 6 8 10 12 14 （h）,第三产程：胎盘娩出期 宫口全开与胎儿娩出之间的过程，约1-2h，此期可行硬膜外阻滞 产科医师：评价子宫活性蒙特维多亚单位：每10min平均宫缩密度,30,进入第一产程后 疼痛产生于子宫肌收
12、缩 子宫韧带及腹膜的牵拉 子宫下段及宫颈的扩张 子宫收缩引起的疼痛程度 与其持续的时间及子宫腔内的压力强度有关 产程初期 仅有T11T12神经根介入疼痛的传导 子宫收缩时羊膜腔压力达到15mmHg以上 使子宫肌壁间的血管闭塞 出现暂时的缺血缺氧而产生疼痛 疼痛部位 主要在下腹部和腰部 有时可向髋部、骶部放射或沿大腿向下传导 进入活跃期后 T10L1也介入传导，疼痛明显加剧 特别是到第一产程的末期 L2S1亦介入疼痛传导 当宫缩时，疼痛最为强烈,进入第二产程后 宫颈扩张到位，其产生的疼痛会逐渐减轻 宫缩时先露部分下降 对骨盆底组织压迫而产生反射性肛提肌收缩 肛提肌和会阴拉长、阴道扩张而产生疼痛
13、疼痛传导 由阴部神经传至S1S3背根 阴道下部：通过S2S4骶神经的前支传导 外阴和会阴部疼痛：经过阴部神经传导 疼痛的减轻 由于产妇不由自主的排便感而掩盖所致,产程与疼痛 疼痛的解剖学基础,分娩,第三产程时 产妇会突然感到松解，产痛明显减轻 子宫容积缩小，宫内压力下降 会阴部的牵拉感消失 使人又产生疼痛的感觉 子宫和宫颈及会阴的伤害性传入 可通过A和C纤维传人中枢,31,中度,产程与疼痛,第一产程 疼痛刺激主要由子宫产生 宫缩可能导致子宫平滑肌缺血 导致缓激肽、组胺和5-羟色胺释放 子宫下段和子宫颈的伸展延长 刺激机械性感受器 这些刺激伴随交感神经的感觉纤维进入腰部交感丛，进入T10-L1节
14、段 相应脊神经节段支配皮区的牵涉痛 临产妇描述这种疼痛 钝痛并且往往定位不良 下腹部痛、背痛、肠痛 后期因产道的伸展和扩张，可出现 直肠、下骶部、肛门，或大腿部疼痛,分娩痛涉及T11-12支配区域,分娩痛扩大到T10-L1支配区域,重度,32,产程与疼痛,第二产程 阴道和会阴部牵拉、扩张 助产器械的应用 躯干传入神经通过会阴神经 将冲动传导到S2-4水平 主要表现阴道和会阴痛 锐痛，定位准确 阴部神经支配区域 少数产妇出现股或下肢牵涉痛 这一阶段往往需要用医学方法来减轻疼痛 分娩镇痛（硬膜外阻滞） 局部麻醉,33,产程与疼痛,第三产程 胎儿娩出后至胎盘排出阴道的阶段 时间跨度：约515min
15、宫缩暂停片刻即重新开始 胎盘因子宫收缩会从子宫壁剥落移向子宫口，产妇需再次用力使胎盘脱出 检查胎盘及隔膜 确认全部排出 任何留在子宫内的碎块都应避免 检查子宫 确认在继续收缩 防止胎盘剥落处出血 外阴切开术伤口缝合,34,“第四产程” 目前主张：产后2小时 因产后出血大多发生在这2小时内 在这段时间里产妇仍需留在产房观察 一切正常 2小时后产妇送到休息室 分娩过程真正结束,产程与疼痛,35,分娩疼痛特点 外周和中枢机制共同作用 分娩疼痛程度的影响因素 心理准备 分娩过程中的情感支持 以往经验 患者对分娩过程的期望 缩宫素的作用 胎位 分娩疼痛是妇女所能体验到的疼痛中最剧烈之一,60%初产妇 描述宫缩痛 承受不住 无法忍受 极度剧烈 极其痛苦,疼痛的影响因素 疼痛治疗的必要性和常用方法,分娩,cqdpmzsohu.con,37,国内外无痛分娩的现状,产妇分娩是否痛苦 反映了一个社会的文明程度 为产妇减轻痛苦 是对生命个体的尊重，也反映出一种生育文明 产妇选择无痛分娩 美国：占85% 英国：高达90% 中国：不到1% 目前国内一些大医院也逐步开展这项技术 开展无痛分娩对医院的长远发展是有利的,
