心律失常治疗进展

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1、1,心律失常治疗进展,广西医科大学第一附属医院 广西心血管病研究所 钟国强,2,糖尿病 （2002年31省市) 发病率2.69% 3500万 高血压 （2002年资料）， 发病率：18.8% 总数：1.6亿 冠心病 (2003年资料) 发病率4.6（千分之4.6) 600 万 房颤 (2004年 调查) 人群1% 600-800万 心脏性猝死 (2004年 调查) 0.042%, 54万 心力衰竭(2002年 调查) 发病率0.9% 600万,3,心律失常的重要性,心律失常的常见和危害 发生率 普遍性、常见性、多发性 表现形式 隐蔽性、混淆性、突发性 危害 长期性、致残性、致命性,4,心律失常

2、的治疗进展,有严重症状 有预后意义 与原发病的关系 药物 起搏 射频消融 其他,治疗，否则不需治疗,治疗策略,技术的进步 概念的进展 指南带来的新启示,治疗手段,5,心律失常的药物治疗,AAD对房性心律失常疗效不满意 70年代起经验性使用预防用药 一种推论-减少室性早搏可预防SCD 80年代后开始了临床试验 对生存率(预防猝死)影响不肯定 毒副作用,有效性-相对 有限性-绝对,最早的愿望?,一、介入治疗的发展 心律失常治疗的机遇,7,体外除颤器,Hard wired pulse timer,Software pulse timer,脉冲刺激器,示波器,计算机,Preamplifiers at

3、the table,记录器,放大器,快速型(VT/VF),缓慢型(SSS/AVB),植入性Device,8,SSS+AVB,心脏疾病,其他因素,退化,起搏器,9,猝死,心脏疾病,室性 心律失常,心功能,ICD,10,房颤,心脏疾病,房早,心房增大,导管消融改善心律失常基质,11,单腔,双腔,起搏方式的发展历程,三腔,12,起搏器植入发展,13,心脏骤停,心梗后,晕厥,持续室速,心衰,14,ICD- 适应证(2008),I类适应证 因室速、室颤引起的心脏骤停，除外暂时性、可逆性原因(A) 自发性持续性室速 合并器质性心脏病(B) 不明原因的晕厥, 合并电生理诱发出持续性VT, 无论血流动力学是否

4、稳定 (B) 冠心病, LVEF35%，心梗后40天,心功能II-III 冠心病, LVEF30%，心梗后40天,心功能I 扩张性心肌病,心功能II-III, LVEF35% 非持续性室速, 有冠脉疾病, 心梗病史、 LVEF40%, 电生理检查诱发出持续性VT/VF (B),15,15,手术量 (以千为计),SVT,Aflutter,Afib,VT,29.3,34.6,40.1,46.8,54.9,65.0,17%,08-11 CAGR: SVT: 11% Aflutter: 23% AFIB: 34% VT: 26%,No. of RFCA and Type of Arrhythmia,1

5、6,Haissaguerre M. N Engl J Med. 1998 Cox JL. Ann Thorac Surg. 1993 Benussi S. Eur J Cardiothorac Surg. 2000 Nademanee, J Am Coll Cardiol, 2004,导管消融房颤,疗法应用不足和未知问题,二、我们面临的挑战,18,问 题？,是什么因素启动了心律失常 心律失常如何得以维持 什么因素决定心律失常的转归 结构与功能是怎样的相互关系 有那些共同通路，是干预的关键点,19,缺 陷,基 因,心脏疾病发生及发展的生物链,环境,生物,化学,加重,老化,二级预防,一级预防,20

6、,触 发,维 持,重 构,重 构,心律失常发生及维持的生物链,21,触 发,终 止,逆重构,重 构,心律失常发生及终止的生物链,22,23,当前疗法,?,上游,研究方向-重构 神经体液 心脏结构 心电生理 分子生物学,改进心律失常治疗,房颤 猝死 失同步化的心力衰竭,24,正 常 人 群,疾 病 人 群,高危人群,猝死,健康人,健康人,健康人,心脏 骤停,25,SCD survival,American Heart Association. Heart Disease and Stroke Statistics. 2003 Update. Dallas, Texas: American Hea

7、rt Association; 2002:3. Buxton AE et al.N Engl J Med 1999;331:1882-90.,Only one out of twenty SCA could survive!,26,成人总发病率,Source: Myerburg RJ. Circulation. 1992;85(suppl I):I-2 I-10.,高危冠心病患者,冠心病的患者,EF 30%的心衰病人,院外心脏骤停幸存者,心梗后康复期伴VT/VF,27,.,SCD,SCD high-risk,SCD high-risk patients,Primary prevention,S

8、econdary prevention,28,2010年全国起搏器植入情况 据不完全统计,2010年起搏器植入总量超过53000台 其中更换的比例为15% 800家医院 2000医师 植入医院情况 年植入超过1000台医院：1家 年植入500台：6家 年植入300台：20家 年植入20台 350 年植入10台 190,29,Top 5 large PM hospitals in 2010,31,ICD 应用发展,32,33,CRT 植入发展,34,Ablation Procedures in Fuwai Hospital,2644,2257,1684,1344,1097,880,790,35,

9、2010年全国射频消融情况 据不完全统计,2010年射频消融总量超过60000例 600家医院 1000医师 手术医院情况 年手术超过2000例医院：1家 年手术超过1000例：7家 年手术超过500例：12家 年植入20例 47家 年植入10例 57家,36,Top 5 RFCA large hospitals in 2010,37,差距与美国比,起搏器 美国30万台 中国5000 中国2000,三、未来心律失常治疗进展,39,心律失常治疗进展 -介入治疗的进展,心血管植入性电子设备的变革 起搏导线电极的进步 远程随访带来的随访模式的改变 心脏性猝死的危险分层 消融技术发展和适应证的拓展,4

10、0,CIEDs 概念 Cardiovascular Implantable Electronic Devices 心血管植入性电子设备,起搏器 ICD CRT 植入性心电记录器 植入性心脏监护器械,Wilkoff BL et al .Heart Rhythm 2008;5(6) :1-19.,41,生理性起搏的概念,房室顺序起搏双腔起搏器 频率应答起搏起搏频率随活动改变 频率适应性AV间期PR随活动改变 窦房结优先 房室结优先自动AV搜索、MVP 生理性起搏部位最小化右心尖起搏,房室顺序,频率应答,保护同步性,鼓励自身心跳， 鼓励自身下传保护同步性,42,起搏器的现代功能,起搏模式转换 自动时

11、间间期调整 优化输出能量 自动感知调整 频率骤降反应 抗心动过速功能 抗起搏器介导性心动过速功能,更完善 生理化 故障处理 拓展适应证,43,自动化-现代化-智能化,起搏器决定 心跳方式和快慢,需求决定 起搏器方式和快慢,44,起搏器发展为一个心律整合器,心率支持 抗心动过速 除颤 多部位同步化,45,新型磁共振兼容起搏器,改变硬件设计明显减少起搏器受磁力的影响 改良线路设计, 最小化对起搏器输出的影响 MRI检查时启动特殊程序以消除对成像的影响、避免误触发 不透X射线的标识 2008年FDA已批准开展临床试验,46,新能源起搏器真正“永久”,可充电, 生物电能,47,起搏器工作参数可由程控仪

12、软件写入 创造出一个“新”起搏器 “功能无穷尽”,48,诊断功能从幕后走向前台,49,肺淤血，阻抗下降,淤血减退，阻抗上升,OptiVol 液体潴留监测系统 全新洞察您的患者的临床状态,50,51,心脏多部位任意部位起搏,Over the wire 螺旋电极 定位器,、,52,通过电极记录心肌动作电位的变化,心肌缺血发作 心脏排斥反应,?,53,起搏器导线同时又是药物输送系统,54,皮下电极除颤器,复杂的心脏及大血管结构 保护血管入路降低静脉操作相关并发症 避免导线感染、导线拔除并发症 适用于需多位点起搏患者 适用于因合并其他疾患（肾病、糖尿病）不愿接受经静脉ICD者 不适用于规则的室速,55

13、,门诊,随访中心,随访程控,家庭,数据分析中心,医生,专科医生,Follow-up传统模式在改变,CardioMessenger,Germany,Local,Internet,Patient,Home Monitoring,57,Internet-完成起搏器程控及对话,58,基础心脏疾病 冠心病、心肌病、离子通道病. 心电不稳定性 室性心律失常、晚电位、TWA 心功能下降 LVEF降低、充血性心力衰竭 部分完全无先兆.,59,60,AF,基因 + 疾病,61,基质结构,自主 神经,电不稳定,基因 + 疾病,AF,62,1 MERIT-HF Study Group. LANCET. 1999;3

14、53:2001-2007.,12%,24%,64%,心力衰竭,其他,猝死,(N = 103),NYHA II,26%,15%,59%,心力衰竭,其他,猝死,(N = 103),NYHA III,56%,11%,33%,心力衰竭,其他,猝死,(N = 27),NYHA IV,心衰死亡类型,Patients with mild to moderate heart failure are more likely to die suddenly.,在轻度到中度心衰中最常见的死亡模式是SCD,63,成人总发病率,Source: Myerburg RJ. Circulation. 1992;85(supp

15、l I):I-2 I-10.,高危冠心病患者,冠心病的患者,EF 30%的心衰病人,院外心脏骤停幸存者,心梗后康复期伴VT/VF,二级预防,一 级 预 防,64,成人总发病率,Source: Myerburg RJ. Circulation. 1992;85(suppl I):I-2 I-10.,高危冠心病患者,冠心病的患者,EF 30%的心衰病人,院外心脏骤停幸存者,心梗后康复期伴VT/VF,ICD,CPR AED,65,AAD,联合治疗,RFCA,ICD-only,SCD,66,经导管射频消融,对非器质性心脏病室性心律失常 特发性右室(流出道)室速 特发性左室室速 频发室性早搏 RMVT 单形性室速 分支性室速 永久性室速 束支折返性室速 器质性心脏病室性心律失常？,猝死的预防？,67,房颤消融新技术与新进展,Ablation Frontiers导管 Medtronic公司 美国Morady教授设计,多点标测和消融 单极双极消融 PVAC 肺静脉电隔离导管 MAAC碎裂电位标测和消融导管 MASC房间隔标测和消融导管,