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1、,膝关节置换术护理查房,王明,主要内容,相关知识 手术方式及麻醉 主要手术步骤 洗手护士管理要点 巡回护士管理要点 并发症及护理措施 康复锻炼 小结,膝关节解剖,组成：股骨内、外侧髁，胫骨内、外侧髁和髌骨。 特点：关节囊厚薄不一；关节囊内有前、后交叉韧带内、外侧髁之间分别有内、外侧半月板；有翼状襞和滑膜囊 运动：屈、伸，在屈膝状态下可作轻度的旋内和旋外 。,膝关节的解剖示意图,全膝关节置换术目的 缓解膝关节疼痛 纠正膝关节畸形 改善膝关节功能,手术适应症,手术适应症,C.膝外翻畸形,手术适应症,D.屈曲挛缩内翻畸形,手术适应症,E.屈曲挛缩外翻畸形,手术适应症,F. 类风湿性关节炎（RA）,手
2、术适应症,J.强直性脊柱炎（AS）,手术适应症,K.创伤性关节炎,手术适应症,H.膝关节结核强直后,手术适应症,I.骨肿瘤切除术后,禁忌症,麻醉及体位,麻醉：全麻或椎管内麻醉 体位：平卧位,手术步骤,仰卧位，于屈膝位在大腿上部扎气压电动止血仪，在消毒铺巾后充气（或仅在放骨水泥时充气）。,轻度屈曲膝关节，通过髌骨前方做直切口，止于胫骨结节,从膑旁内侧1/3处剥离骨膜，将髌骨向外翻以显露整个膝关节,充分松解软组织纠正各种膝关节畸形,去除股骨和胫骨的骨赘 暴露胫骨近段前方和内侧 ，屈膝90度 安装胫骨截骨装置,骨赘,安装截骨装置,用电锯修整胫骨关节面,屈曲90度，安放股骨髓内定位杆，,用电锯修整股骨
3、关节面。,股骨和胫骨假体试模复位。观察： a)下肢伸直位轴线是否满意； b)胫骨平台试模的中心点是否与胫骨平台中点一致； c）膝关节是否能够完全伸直；d）髌骨轨道是否满意；e）屈曲度位和伸直位手指触摸内侧副韧带是否过紧,间隙测,将胫骨、髌骨、股骨表面的血液骨屑冲洗干净,调好骨水泥，分别涂于截骨平面及假体表面，安装到位,复位膝关节，检查关节的活动度及稳定性,清点用物，置引流管，逐层缝合切口，覆盖无菌敷料，弹力绷带包扎。,洗手护士管理要点,物品准备充分齐全，熟悉手术步骤，主动配合 术中严格无菌操作 管理好骨科器械、零件（包括外来器械）,巡回护士管理要点,手术间管理,气压止血带的管理,心理护理,术前
4、访视，给予心理疏导、鼓励，消除患者恐惧和焦虑心理，使患者对手术充满信心，更好的配合手术,加强巡视，定时提醒手术者止血带使用时间,控制参观人员，保持手术间空气洁净度，预防感染,术后并发症防治,人工膝关节置换术是人体矫形外科中较大的重建手术。术后容易发生许多局部和全身的并发症，影响手术效果。因此，术后重点应是如何预防、减少并发症的发生，及一旦发生如何处理。,常 见 并 发 症,术后感染 血肿 出血 疼痛 脱位 下肢静脉血栓形成 其他,术 后 感 染,术后感染是术后最严重的并发症，后果是灾难性的，一旦发生，常导致手术彻底失败。,感染主要包括伤口及关节腔内感染、尿路感染、肺部感染等，均可导致发热。因此
5、，要严密观察患者体温的变化和血液化验值，保持伤口敷料的干燥，污染后要及时更换。伤口感染多发生在术后1周3周，患者主述疼痛加重，或减轻后又加重，体温升高，脉搏快，白细胞增多，局部有红、肿、热、痛感。,预防感染的方法,1、尿管的护理，尿管最好保留24 h，并且妥善固定，保持通畅。每日做好会阴护理， 鼓励患者多饮水。2、为防止肺部感染，教会患者做深呼吸及有效咳嗽，有痰尽量咳出，每日晨晚间护理时，为患者叩背，必要时做雾化吸入。3、压疮的预防，由于老年人血液循环差，手术后卧床，活动少，机体反应低下，极易发生压疮，应做到增加营养，保持患者床单的干燥清洁，避免身体与床接触部位的摩擦力和剪切力，减少对组织的压
6、迫。平卧时，患者脚尖朝天，脚下可垫海绵垫已防足跟的压疮形成。定时帮助患者翻身，可减少背部压疮的形成。,血 肿,血肿可造成骨质愈合障碍和增加感染机会,多出现在老年病人和术后48-72h内，关节活动较多的病人,血肿的治疗,较小者保守治疗 血肿持续增大、皮肤张力增高、局部剧痛，须切开引流和血管结扎,出 血,人工膝关节置换术中出血量400ml-2000ml左右，大部分依靠自体血和引流血回输技术能安全渡过围手术期，无需输入异体血。,预防及治疗,术前应仔细询问有无家族出血倾向、既往出血病史肝炎史及近期水杨酸类药物、激素、抗凝药物的应用情况 。 密切观察生命体征及尿量的变化。 密切观察引流量，术后1-2h内
7、应在200-400ml以内，如术后10-12h内持续出血量超过1000ml，则需引起重视。,疼 痛,疼痛是术后最常见的症状，除造成病人痛苦不安外，重者还影响各器官的生理功能及术后髋关节功能的正常恢复，必须予以有效的解决。,预防及治疗,评估疼痛的性质。 术后镇痛的应用。 对于术后1-2d内疼痛严重者可适当加大止痛剂药物的剂量或使用强效止痛剂。 镇痛药的应用 病人自控镇痛泵(PCA) 麻醉师放在硬膜外的自控镇痛泵,脱位,关节囊或关节周围软组织松弛而造成关节脱位,易脱位体位,正确自助下床法,正确取物法,下肢静脉血栓形成,深层静脉血栓（DVT）是术后最常见的并发症，发生率在40-70，DVT继发的肺栓
8、塞发生率在4.6-19.7，如不采取积极的防治措施，0.5-2的肺栓塞病人有致死的危险。,临床表现及观察,下肢肿胀，表浅静脉充盈 皮肤颜色、温度改变 Homman征阳性 压痛,下肢静脉血栓形成的预防,术后抗凝药物预防：低分子肝素（速碧林、克赛等） 应用静脉泵：能使术后DVT发生率从45-50下降到10-20.不宜双下肢同时应用，特别是老年心脏功能不全者 鼓励病人作踝关节、膝关节的早期活动 穿有压力阶差的弹力袜 抬高患肢 术中不用止血带,康复训练,康复锻炼,被动为主主动为辅持续CPM理疗,主动训练,踝泵动作：麻醉苏醒后即可开始足和踝关节伸屈活动，每次23分钟，每小时23次。,主动训练,足跟滑移屈
9、膝练习：引流管拔掉后开始。仰卧，使足底在床上向臀部滑动，同时使膝关节屈曲到最大限度，并在此位置保持510秒钟，重复多次，直到腿部感到疲劳为止。,主动训练,伸膝抬高练习：下肢伸直，如同作股四头肌练习，将腿抬离床面十几厘米，维持510秒钟，慢慢放下，重复此动作，直到大腿感到疲劳为止。也可以在坐位时做直腿高举练习，通过收缩大腿肌肉，使膝关节伸直并保持510秒,主动训练,坐位辅助屈膝练习：下地后开始, 坐在床旁或椅上，慢慢将膝关节自然下垂屈曲到最大限度。将一侧足移至另一侧足的背部，利用重力压迫使膝关节再尽量屈曲，并维持510秒钟，重复多次，直到腿部感到疲劳为止,被动训练,压腿练习:术后第2天病人可坐起
10、练习按压膝关节。将腿伸直放在床上，用软垫垫于足跟处，并将双手放在膝盖上方，轻轻下压，使腿尽量伸直，每次要维持5 min左右，到病人可以忍受疼痛的程度为止。,被动训练,术后36天：有条件者介入下肢CPM活动，早期1040，根据伤口愈合情况来增加运动角度，到出院时达到90。,后期康复,术后第2周，重点加强患肢不负重状态下的主动运动，改变关节主动活动的范围。 术后第3周，继续行主动直腿抬高，巩固训练效果，恢复负重能力，可下地行走，进行身体平衡训练，逐渐过渡到行走及上下楼梯训练。出院时教会患者脱离拐杖后正确的行走及上下楼梯的方法，在不增加膝关节疼痛的前提下发展肌力。,假体的保护, 不可蹲跪及过度扭曲膝
11、关节 避免剧烈运动 选择比较适合的运动，如步行等。 有需要时（如长途步行等），应使用助行器，减少受伤机会。 避免负荷过重，加速关节软骨磨损，应注意控制体重和负托重件。,出院指导,伤口护理： 1.如伤口出现不正常情况，应及时到医院求诊，如：红肿；剧痛；渗液、流脓、伤口裂开；高热等。 2.在手术后3个月内，膝关节轻微发热和肿胀是正常的情况，不必惊慌. 3.注意个人卫生，沐浴后保持伤口干爽。 4.不要在伤口上涂抹药膏或药水。 5.避免穿紧身裤，减少摩擦。,预防关节感染 如果身体受到感染，则细菌有机会随血液流进人工关节内，导致关节发炎。为了预防关节感染，须注意以下事项： 1.注意预防和治疗身体疾病，如
12、：呼吸道感染、尿道炎、脓肿等。 2.保持牙齿健康，如脱牙或补牙应通知医生，给予预防性使用抗生素。 3.保持均衡营养,出院指导,出院后注意事项,出院后注意事项 1.保持适量步行运动 2.避免扭动膝部关节 3.如发现伤口红肿、流脓或疼痛增加，请到医院检查。 4.如身体过胖，必需减肥，可减少膝关节的劳损。,5.定时到医院复诊 6.以后如身体患上其他疾病或遇到创伤，必须告诉医生您曾接受全膝关节置换术。医生会给您服预防性抗生素，以减低膝关节受到病菌感染的机会,小结,人工膝关节置换术是人体矫形外科中较大的重建手术。而气压止血带术中使用时间有限制，这就要求我们必须熟练的 配合手术，及时为台上提供需要的物品，在保证手术顺利进行的同时尽量缩短手术时间。争取和手术者能够默契配合，营造和谐的气氛。,谢谢聆听,
