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1、产科麻醉热点问题,Recent development in obstetrical anesthesia,广州军区广州总医院麻醉科 施冲Department of Anesthesiology, Guangzhou General Hospital, Guangzhou Military Area Command of Chinese PLA,孕妇生理变化特点 （决定产科麻醉特殊性）,循环系统变化,总循环血量逐日增多，妊娠周时达最高峰，平均增加左右，此后逐渐下降，产后周才恢复正常。 心排血量从妊娠第周开始增加。由于周围血管阻力降低，尽管心输出量增多，但动脉压并不增高，舒张压可下降。妊娠后期增
2、大的子宫压迫下腔静脉，使回心血量减少，易发生仰卧位低血压综合征。 硬膜外静脉丛扩张，硬膜外潜在容积减少，局麻药易向头端扩散，硬膜外导管易置入血管。,呼吸系统变化,妊娠期代谢和氧耗增加，分钟通气量和呼吸功能增加。主要以潮气量增加为主。呼吸模式转为腹式呼吸为主。 功能残气量闭合气量比值减少，正常呼吸即可发生小气道闭合。呼吸道的毛细血管扩张，粘膜充血水肿，使呼吸道管理和气管插管难度增加，全麻时应选较细的气管导管。,其它系统变化,血液系统：妊娠期血容量增加，后期出现血液稀释现象，可有生理性贪血。 消化系统：胃蠕动减弱，胃排空时间延长，胃酸高分泌。反流误吸的风险增高。 对全麻药和局麻药的敏感性增高，基础
3、代谢增加。局麻药和麻醉性镇痛药均有一定数量通过胎盘，如果胎儿在血浆药物浓度高峰时刻娩出，则有可能发生新生儿窒息。,剖宫产麻醉方法,剖宫产常用麻醉方法,剖宫产的麻醉选择遵循个体化，取决于手术指征、紧急程度、患者和产科医生的选择倾向以及麻醉医师的技术等 。常用的麻醉方法有：腰麻：穿刺点常为，局麻药可选择布比卡因等配成重比重液，较易控制平面。该操作简单，起效快，可产生深度的神经阻滞，局麻药用量少，对胎儿的抑制和对母体的毒性作用小。缺点是麻醉维持时间受限，术后无法连接镇痛泵，容易因平面过广而导致低血压，腰麻后头痛发生率较高。,腰硬联合阻滞：起效迅速可靠，阻滞完善，又可通过硬膜外导管补充麻醉不足和进行术
4、后镇痛。但对孕妇循环系统影响同样较大，易发生仰卧位低血压综合症。本法腰麻穿刺针有了很大改进对硬脊膜的损伤更小， 且容易愈合，明显减少了脑脊液的外漏等。本法仍可能发生腰麻后头痛，对孕妇循环系统影响较大，麻醉前一定要开放静脉通道，预防输入晶体液，同时准备好常用的升压药，产妇最好采用左侧倾斜体位以减少低血压的发生。,剖宫产常用麻醉方法,剖宫产常用麻醉方法,硬膜外麻醉：优点为麻醉效果好，麻醉平面和血压较易控制，对母婴安全可靠，对胎儿呼吸无抑制。缺点为起效时间长，肌松欠满意。 局部麻醉：对胎儿无影响,但镇痛不全、效果不确切。,全身麻醉：消除产妇紧张恐惧心理，诱导快、低血压发生率低，为手术提供了更好的条件
5、。在西方发达国家，虽然产科麻醉中全麻的比重也在逐年下降，但对于合并凝血障碍、腰椎感染、精神障碍或其它一些严重的并发症等不适宜行椎管内麻醉的产妇,全身麻醉是合理的选择。全麻最大的顾虑是全麻药对产妇和胎儿的影响。,剖宫产常用麻醉方法,剖宫产全麻药物及方法研究进展,新的镇静镇痛及肌松药在剖宫产全麻中应用的研究为我们的麻醉用药及全麻方法的选择提供了很大的便利，也使得我们可以更加合理、更有针对性地选择麻醉药物及麻醉方法。,七氟醚血/气分配系数低,主要通过肺消除,其血中溶解的七氟醚浓度很低,并且剖宫产术中胎儿娩出时间多在510min,子宫及胎儿接触药物时间短,进而延迟麻醉药抑制效应的特性,由于胎儿独特的循
6、环状态,药物被逐步释放，娩出时预计胎儿血药浓度已较低,不会明显抑制胎儿。国内外已经有不少将它用于剖宫产的报道，并认为吸入适当浓度的七氟醚对母亲和胎儿都是安全的。,吸入麻醉药七氟烷,全麻诱导前注射阿片类制剂既可减轻手术创伤的恶性刺激，又可减弱气管插管时的应激反应，还对手术后有超前镇痛作用，但是剖宫产全麻诱导前通常避免使用阿片类药物，因有可能造成新生儿呼吸抑制。最近，人们发现：瑞芬太尼及阿芬太尼可以解决这一问题。,镇痛药,瑞芬太尼是超短效阿片受体激动剂，起效快，代谢快，无蓄积，可抑制气管插管反应，维持血液动力学稳定，对肝肾功能无损害。研究发现：虽然瑞芬太尼易透过胎盘，但在胎儿体内迅速代谢，不会引起
7、胎儿呼吸抑制。瑞芬太尼很容易透过胎盘，可能与瑞芬太尼脂溶性高及胎盘血流丰富有关。,镇痛药瑞芬太尼,人们发现：瑞芬太尼在胎儿体内可迅速代谢或重新分布，新生儿较成人瑞芬太尼分布容积大，消除速率快，且瑞芬太尼以肝外代谢为主，主要被红细胞和组织中的非特异脂酶代谢降解。新生儿单位容积的血液中红细胞数量比成人多，皮下脂肪比成人少，所以新生儿瑞芬太尼代谢比成人快，且代谢产物瑞芬太尼酸活性极低，即使在体内部分蓄积也不会产生毒副作用，对新生儿无影响。,镇痛药瑞芬太尼,异丙酚可以明显抑制咽喉反射，与等效剂量的硫喷妥钠比较，异丙酚可以减弱窥镜插管时的应激反应，这点更适合于妊高症病人的全麻诱导。 异丙酚对子宫血流没有
8、影响，而硫喷妥钠影响明显，尽管暂时的子宫血流减少对胎儿的影响尚不清楚，但异丙酚的应用却可以避免子宫血流减少带来的危险。,镇静药物异丙酚,但异丙酚的用量不能过大，有人发现，如果用异丙酚静滴维持麻醉，随着病人麻醉至胎儿取出时间的延长，新生儿血内的异丙酚浓度将维持于较高的水平，对新生儿产生一定的抑制作用，而新生儿对异丙酚的代谢慢于成人。因此，胎儿娩出前用吸入麻醉药维持麻醉更适宜。,镇静药物异丙酚,肌松药阿曲库铵及罗库溴铵,阿曲库铵：高度解离的极性化合物，脂溶性低，易溶于水而不易透过胎盘屏障。因此，对新生儿影响较小。阿曲库铵作用持续时间短, 仅微量通过胎盘屏障,不影响新生儿Apgar评分，有人甚至在气
9、管插管后用阿曲库铵或维库溴铵维持肌松,并发现：由于其分子量大,蛋白结合率高,在1025min内经胎盘转运至胎儿的量很小而并不具有临床效应。 罗库溴铵：人们发现剖宫产全麻诱导时使用罗库溴铵代替琥珀胆碱也是可行的。,根据产妇的病理生理特点，人们倾向于使用短效镇痛药物（避免使用芬太尼）+镇静药物+肌松药（如阿曲库铵或罗库溴铵）快速诱导，使用吸入麻醉药维持，胎儿娩出后加用镇静及镇痛药物。许多研究证实这种方法血流动力学稳定，对胎儿影响小，不影响新生儿Apgar评分，对子宫血流及子宫收缩影响小，术后呕吐发生率低,全麻方案的选择,全麻方案的选择,我们的体会：对于不适合硬膜外或腰麻的病人，通过静吸复合的麻醉方
10、法如瑞芬+异丙酚+阿曲库铵诱导，辅以七氟醚吸入维持，胎儿娩出后加用异丙酚及镇痛药物瑞芬，手术结束前停用，是比较理想的麻醉方法。 若禁食充分，可选用喉罩代替插管。,剖宫产低血压的防治,低血压的后果,对产妇的影响：低血压引起恶心呕吐，治疗不当还可能导致医源性肺水肿和严重的高血压。 低血压还可能导致产妇不够合作而使手术变得复杂。 对胎儿的影响： 由于子宫胎盘循环缺乏自身调节机制，灌注完全依赖于合适的母体血压的维持，而胎儿的正常氧化代谢需要良好的胎盘灌注。 母体血压降低会造成胎儿循环障碍和缺氧。 因此，如果低血压严重或者持续较久可能会使胎儿出现酸中毒。,低血压的防治,腰硬联合麻醉无疑是现在使用最普遍的
11、剖宫产术麻醉技术。 椎管内神经阻滞可以引起所阻滞区域内的血管扩张，从而导致有效循环血容量的相对不足，麻醉后产妇的低血压发生率 明显高于硬膜 外麻醉。临床上防治低血压的方法也多样而不统一，液体预负荷和升压药如麻黄碱的使用仍很普遍,容量预负荷可以增加产妇的有效循环容量， 维持产妇血流动力学的稳定。 早期的研究认为晶体（如乳酸钠林格氏液）预负荷是防止剖宫产脊麻低血压安全有效的方法。 但是晶体液的扩容作用有限，输注后很快向组织间隙分布，输入后 30 min保留在血液中只有输入量的 30%，1 h 后只有输入量的 20%，且容易发生组织水肿。大量输入晶体液可因为血液稀释而降低氧的运输能力，增加产妇肺水肿
12、的发生率。,晶体预负荷防治低血压,脊麻剖宫产前输注胶体液减少低血压的发生近年研究较多。 常使用的胶体：一些研究表明，在 剖宫产术中，万汶预扩容能稳定母体血流动力学，减少低血压的发生率，更好地维持母婴内环境稳定。预扩聚明胶肽也可降低CSEA下剖腹产病人低血压的发生率，其效果优于乳酸钠林格氏液。预输注可改善剖宫产硬膜外麻醉的低血压。这些研究提示应用胶体液行急性高容量血液稀释不失为治疗剖宫产病人低血压的较理想的方法。,胶体预负荷防治低血压,国内外的一些研究认为胶体比晶体预负荷防治低血压更有效，胶体的防护效能随低血压严重性的增加而增加。 但有人认为胶体预负荷低血压发生率并没有明显降低， 并不值得使用昂
13、贵的胶体和冒可能发生过敏反应的风险。 因此，胶体仅仅适用于严重的低血压。有人认为晶体在CSEA 剖宫产时能显著减少低血压的发生，故在 CSEA 麻醉中常规使用胶体预负荷来防治低血压似乎不必要。,晶体胶体预负荷的优劣,升压药麻黄碱的使用,多年来麻黄碱被认为是预防和治疗脊麻低血压时的血管加压药。 麻黄碱通过 激动效应增加全身血管的阻力来升高血压，激动效应增加心输出量和心率， 并且被认为在维持子宫胎盘血流上较其他血管加压药更好。 在长期临床使用中也发现了麻黄碱的一些明显不足如起效相对较慢， 而作用时间相对较长，快速耐受普遍，使用时母体心动过速的发生很普遍等。,去氧肾上腺素的使用,去氧肾上腺素是1肾上
14、腺素能受体激动剂。 过去，去氧肾上腺素被认为不适用于产科麻醉， 因为怀疑它会造成子宫胎盘的血管收缩和胎儿窘迫。 现在的研究发现，适当剂量的去氧肾上腺素未造成显著的胎盘血管收缩或灌注减少， 没有对胎儿和新生儿造成不良影响。 去氧肾上腺素预防剖宫产腰麻低血压的发生安全、有效，从而可降低产妇恶心、呕吐的发生率，且不会引起胎儿酸血症。去氧肾上腺素可引起反射性的心率减慢，尤其适合低血压伴心跳过快的病人。,两种升压药的优劣,对麻黄碱和去氧肾上腺素在防治脊麻低血压效应上的比较已经进行了很多的研究，但仍未有一致意见。 大多数专家现在都同意“去氧肾上腺素是最接近理想的产科血管加压药”,防治低血压的体会,腰硬联合
15、麻醉时小剂量麻药（7.5-10mg）可减少低血压的发生。 晶体负荷可以增强血管加压药的血流动力学控制效果，胶体预负荷有效但作为二线使用可能更好。 预防性去氧肾上腺素至少和麻黄碱一样有效且副作用更少。 多个措施的联合使用可取长补短。小剂量麻药+脊麻开始时快速晶体负荷+左倾体位+血管加压药的结合可能是现在最好的策略。,分娩镇痛的时机及方法,产痛的强度通常与产妇的痛阈和分娩次数有关。第一产程疼痛性质为钝痛或刺痛，源自子宫体规律性收缩和宫颈、子宫下段的扩张,疼痛通过T1012节段传入脊髓;宫颈扩张至78cm时,疼痛最为剧烈。第二产程的疼痛性质为锐痛,疼痛主要来自阴道、会阴的膨胀牵拉及子宫的持续性收缩,
16、疼痛由阴部神经传入S24脊髓节段。 尽早实施分娩镇痛,最大程度地减轻产妇的痛苦,是麻醉工作者研究的方向。有关分娩镇痛的实施时机目前看法不一致:有人认为过早使用会导致产程延长,剖宫产率增高,缩宫素使用率增加等。,分娩镇痛时机,分娩镇痛时机,产程活跃期镇痛：腰 硬联合镇痛（CSEA）一般从第一产程活跃期(宫口开大3cm)开始用药，宫口开全时停药, 阻滞平面T10S4, 仅阻滞子宫下段宫颈运动神经、盆底和阴道运动神经,不影响腹肌收缩与宫缩力, 有利胎头下降、宫颈扩张和盆底产道松弛。目前国内分娩镇痛在产程进入活跃期进行的比较多。 产程潜伏期镇痛：人们通常认为潜伏期镇痛应避免，但也有研究认为, 产程潜伏期与产程活跃期硬膜外分娩镇痛比较,缩宫素使用率没有明显差别,只要积极管理产程,并不增加剖宫产率，可以提高产妇的满意度。,理想的分娩镇痛方法： 显著减轻疼痛、易于给药、显效快、对产程及胎儿影响小、产妇清醒、无运动阻滞、产妇主动参与分娩过程、满足整个产程的需求。必要时可满足剖宫产的需要,
