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1、一例颅脑损伤患者的护理,合肥市第二人民医院 ICU 汪丽,概述,颅脑损伤多见于交通、工矿作业等事故，占全身各部位损伤的1020%， 仅次于四肢损伤，但其致残率及致死率均居首位。,主要内容,病史汇报,护理查体,颅脑损伤相关知识,护理诊断,护理措施,一、病史汇报,患者，朱子文，男，23岁，住院号：154416系“头部外伤1小时余伴意识障碍”于2015年9月5日凌晨急诊入院。患者1小时余前不慎因头部外伤，当时具体情况不详，由120急诊送于我院急诊科，急诊行气管切开术；并行头颅CT提示脑室出血、脑室铸型、蛛网膜下腔出血，右额骨粉碎性骨折，胸部CT提示双侧气胸，手术室予头面部伤口急诊清创缝合，胸外科予双
2、侧胸腔闭式引流，骨科予左上臂伤口清创缝合，后收住我院脑外科，脑外科予患者行双侧侧脑室额角穿刺外引流术，术后患者呼吸不规则，予呼吸机辅助呼吸，因病情危重， 于2015-9-5 5：40 转入我科进一步诊治。平车推入，监护仪示：HR:79次/分 BP:113/88mmHg RR:27次/分 SPO2:94%，T:36 。深昏迷，GCS 4分双瞳不等大，直径左2.5mm右5mm，对光反射消失,一、病史汇报,入科后予以清理气道后，继续机械通气维持生命体征；患者深昏迷，使用神经节苷脂及依达拉奉行脑保护治疗、呋塞米泵入利尿、甘油果糖联合托拉塞米脱水利尿、氨甲环酸止血、苯巴比妥防治抽搐等措施综合抢救治疗，完
3、善血常规、急诊生化等检查入科急查血气分析显示PH 7.293 PO2 67mmHg PCO2 44.1mmHgBE -5mmo/L LAC 4.42mmol/L末梢血糖：7.7mmol/L,一、病史汇报,初步诊断: 开放性颅脑外伤 开放性颅底骨折 右侧顶骨骨折 脑出血 脑室铸型 弥漫性轴索损伤 脑肿胀 闭合性胸部外伤 双侧气胸,左侧肱骨骨折 多发胸椎、腰椎压缩性骨折 侧脑室穿刺引流术后、 气管切开术后、 双胸腔闭式引流术后 左上肢清创缝合术后 颌面部外伤、多发皮肤擦伤,一、病史汇报,实验室检查,一、病史汇报,9-5 12：00 患者有发热，38以内，予物理降温； 9-7 7：00 体温42,遵
4、医嘱予以冬眠合剂，冰袋冷敷 9-5 14：30 患者血压低，遵医嘱予以多巴胺、去甲肾静脉持续应用 9-7 11：35 患者临床死亡,二、护理查体,四史：现病史深昏迷,双眼睑肿胀，右侧眼睑周围淤血青紫明显，左侧眼睑不能闭合，双瞳不等大，直径左2.5mm右5mm，对光反射消失,双侧脑室引流畅，引出血性液体，气管切开状态，少量渗血，接呼吸机辅助呼吸胸廓无明显畸形，双侧活动一致， 双肺呼吸音粗糙双侧无明显湿罗音及痰鸣音，双侧胸腔闭式引流畅，水珠波动明显，未见明显液体引出；心率，律整，心音有力，各瓣膜区未闻及明显杂音腹部平软，肠鸣音消失，左上肢肿胀，纱布包扎中，无畸形，骨擦感明显，四肢软瘫，无水肿，无紫
5、绀，双侧巴氏征未引出。保留导尿畅，引出黄色尿液,下,触,上,视,听,洗手,准备物品,二、护理查体,既往史：不祥 过敏史：不详 家族史：不详五方面（包括饮食、休息与睡眠、排泄、平日生活自理能力及嗜好）因患者暂无语言能力，无法评估六心理社会（包括精神状态、心理状态、对疾病的认识、性格及交往能力、家庭关系、经济状况）因患者暂无语言能力，无法评估,三、颅脑损伤相关知识,概述颅脑外伤是外界暴力直接或间接作用于头部所造成的损伤；按损伤后脑组织是否与外界相通分为开放性和闭合性损伤；常见的颅脑损伤分为头皮损伤、颅骨损伤和脑损伤,三者可单独存在，也可合并存在。对预后起决定性作用的是脑损伤的程度及其处理效果。受伤
6、后有不同程度的头痛、呕吐、视乳头水肿及意识、思维、感觉、运动障碍；颅脑外伤病情复杂、变化快，易引起不良后果，部分病人需手术治疗。,三、颅脑损伤相关知识,观察要点迅速了解，尽快作出正确判断，给予有效的护理。首先判断是颅伤还是脑伤？确定脑伤是开放性还是闭合性？区别脑伤是原发性还是继发性？有无脑干损伤所致的表现？有无癫痫发作及伤员是否躁动？除此之外还应注意评估：1.观察病人的意识、瞳孔、生命体征变化。 2.观察各种引流管是否固定通畅，引流液的颜色、性质、量。 3.观察患者呼吸形态，血氧饱和度变化。 4.观察患者尿液的量、颜色、性状等 5.观察患者出入量情况 6.观察患者皮肤情况 7.了解患者心理需要
7、,四、护理诊断,1.意识障碍 2.气体交换受损 3.清理呼吸道无效 4.体温调节无效：体温过高 5.有感染的危险 6.皮肤完整性受损 7.营养失调：低于机体需要量 8.潜在并发症：肢体废用综合征、脑疝、便秘,五、护理措施,P1 意识障碍：与重度颅脑损伤有关I1 1.严密观察患者神志、瞳孔及生命体征变化。定时进行GCS评分，判断昏迷程度。2.遵医嘱按时使用脱水剂，并且观察用药后的反应。O1 患者临床死亡,P2 气体交换受损：与颅脑损伤导致呼吸中枢 受损有关,I2 1、观察动脉血气的改变2、观察呼吸音，呼吸频率，节律3、保持呼吸道通畅，及时吸痰4、观察呼吸机各参数。O2 患者临床死亡,P3 清理呼
8、吸道无效:与意识障碍不能自行排痰有关,I3 1、随时清除呼吸道分泌物、呕吐物。 2、吸痰前先吸入纯氧，每次吸痰时间15秒，防止脑缺氧。 3、痰液粘稠时，遵医嘱气管内滴药每小时1次，气道湿化或雾化吸入每4-8小时1次。 O3 患者临床死亡,P4 体温过高：与颅脑损伤导致下丘脑体温调节中枢障碍及感染有关。,I4 1.严密观察体温，并记录2.遵医嘱对症处理，体温38时行物理降温，39静滴冰盐水。3.防虚脱4.加强口腔及皮肤护理O4 患者临床死亡,P5 有感染的危险：与外伤致皮肤的损伤，气管切开，接呼吸机及身上各种引流导管有关,I5 1.控制探视，减少外源性感染因素。2.严格执行无菌操作原则.3.加强
9、气管切开、呼吸机管道及各引流管、导尿管的护理4.皮肤破损，及时换药5.遵医嘱定期监测痰培养、尿培养及血培养，以辅助用药；O5 患者临床死亡,P6 皮肤完整性受损：全身多处擦伤,I6 1.皮肤擦伤处注意清洁消毒，适当处理，促进愈合2.持续使用气垫床，每23小时翻身一次3.每班检查皮肤状况，注意保护压疮高危部位4.保持床铺干净、整齐O6 患者临床死亡,P7营养失调：低于机体需要量，与禁食及 肠道功能障碍有关,O7 1.监测患者电解质结果 2.遵医嘱静脉输液，补充电解质，补充能量I7 患者临床死亡,P8 潜在并发症：肢体废用综合征、癫痫、脑疝、便秘,O8 1.患者长期卧床给予被动肢体功能位。2.定期
10、给与肢体按摩，防止肌肉萎缩。3.遵医嘱及时给予镇静、抗癫痫药物，如丙戊酸钠、 鲁米那，预防癫痫发作； 4.抬高床头30度，以利于脑静脉回流，减轻脑水肿5.密切观察及记录病人的意识，瞳孔，生命体征的变化6.便秘以预防为主，必要时对症处理或低压灌肠.I8 患者临床死亡,头部引流管的护理,1.严格无菌操作 2.引流袋的最高处距侧脑室的距离1015cm 3.注意引流速度，禁忌流速过快，避免颅内压降低 4.控制脑脊液引流量，每日不超过500ml为宜 5.注意观察脑脊液性质，若有大量新鲜血液流出提示脑室内出血，若为混浊液流出则提示感染，异常时应作相应处 6.引流管妥善固定，保持引流通畅，防止受压扭曲、折叠
11、成角 7.每日定时更换引流袋，记引流量，更换时 夹管防止脑脊液逆流 8.引流管一般不超过57天，开颅术后不超过34天，拔管前试行夹管试验，抬高引流管，观察有无颅内压增高征象，拔管后如有脑脊液漏，应缝合以免引起颅内感染。,伤后早期，由于组织创伤反应，可出现中等程度发热；若损伤累及间脑或脑干，可出现体温不升或中枢性高热；伤后数日体温升高，常提示有感染性并发症。 血压升高 、脉搏慢而有力、呼吸浅慢(二慢一高)常提示颅内压升高。伤后一侧瞳孔进行性散大，对侧肢体瘫痪、意识障碍，提示脑受压或脑疝；双侧瞳孔散大，对光反应消失，眼球固定伴深昏迷，多为原发性脑干损伤或临终表现。 颅脑术后出血易发生在术后24h内；脑水肿一般在术后 4872h达高峰。因此，术后 3d内监测颅内压极具临床意义。,相关知识提升,谢谢聆听,
