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1、原发性肝癌,学 习 目 标,掌握：临床表现、诊断与鉴别诊断、治疗原则 熟悉：病因学、病理学、影像学及TNM分期 了解：基础研究及治疗新进展,原发性肝癌,肝细胞或肝内胆管上皮细胞发生的恶性肿瘤,肝 脏 解 剖,最大的腺体最大的实质性脏器男性为1230-1450g，女性为1100-1300g占体重的1/50-1/40胎儿和新生儿达体重的1/20,分叶与分段管道系统血供,分 叶 与 分 段,根据肝内管道（包括肝动脉、门静脉、胆管和肝静脉）的分布以肝裂（正中裂、左叶间裂、右叶间裂）为肝内分叶的自然界线，分五叶 以肝裂和门静脉在肝内的解剖分布为基础，分八段,正中裂：起自胆囊切迹，向后上方抵于肝左静脉进入
2、下腔静脉 左侧壁，在肝上面及下面投影称为Cantlie线，裂内有肝中静脉，将肝脏分为左、右半肝左叶间裂：起自脐切迹，向后上方抵于下腔静脉左壁，在膈面以镰状韧带为界，脏面以左纵沟为标志，将左半肝分为左外叶、左内叶右叶间裂：自肝右下缘，斜向上方抵于下腔静脉后壁，将右半肝分为右前叶、右后叶,分叶和分段,I段 尾状叶 II段 上段 左外叶 III段 下段 左叶 IVa段 上部 左内叶 IVb段 下部 （中叶） V段 下段 右前叶 VIII段 上段 右叶 VI段 下段 右后叶 VII段 上段,管 道 系 统,肝下面于后方有左、右两条纵沟和一条横沟横沟为第一肝门，门静脉、肝动脉和肝管在此入肝实质右纵沟前方
3、为胆囊窝，后方有下腔静脉通过腔静脉窝，肝左、中、右静脉在此上方注入下腔静脉，为第二肝门肝尾状叶及右叶脏面有10条左右的肝短静脉直接注入下腔静脉，为第三肝门左纵沟前方有肝圆韧带，后方有静脉韧带,Glisson系统：门静脉、肝动脉、肝胆管包裹于Glisson鞘，经第一肝门出入肝实质肝静脉系统：在肝内的行径与门静脉相交叉，收集肝内静脉回血，汇合为肝左、中、右三支主干，经第二肝门入下腔静脉， 流入心脏,淋 巴 引 流,浅淋巴管位于肝被膜深面，形成淋巴管网与深淋巴管相通 深淋巴管一部分沿肝静脉引流至膈淋巴结一部分沿门静脉引流至肝门部淋巴结,血 液 供 应,正常肝脏：入肝血液20%-25%来自肝动脉，70
4、%- 80%来自门静脉，每分钟进肝血流量相当于心脏搏出量的1/4，约1500ml，肝动脉和门静脉氧之比为50%：50%肝硬变：肝动脉和门静脉氧之比为75%：25%肝癌： 绝大部分由肝动脉供给，边缘血液来自门静脉,生 理 功 能,代谢胆汁生成解毒凝血免疫热量产生水、电解质调节,代谢功能人体所需的糖、蛋白质、脂肪、维生素、激素都是通过肝脏或在肝脏参与下完成代谢调节葡萄糖的功能最活跃，是合成和储藏糖原的场所参与维生素的代谢，储存维生素A、B族、D和K等调节营养供应和能量需要的平衡胆汁生成、排泄每天肝脏制造出800-1000ml胆汁进入肠道胆汁含胆固醇、胆盐和胆红素及其他代谢产物,解毒作用清除血内的外
5、源性、内源性化学物质、细菌和其他颗粒物质通过氧化、还原、水解和结合等方式排放有害物质凝血机制制造体内所有凝血因子,免疫功能最大的网状内皮细胞吞噬系统，吞噬、隔离、消除、改造入侵和内生的各种抗原物质其他功能参与人体血容量、热量的产生和水、电解质调节,流 行 病 学,全世界 发病率列恶性肿瘤第6位发病率呈上升趋势我国 发病率和死亡率均呈上升趋势死亡率居第2位,发病有明显的地区性分布以东南亚、西太平洋地区、非洲东南部发病率高我国是高发区我国分布特点 沿海高于内陆，东南沿海江河海口或岛屿高于其他沿海地区，是我国高发区农村死亡率高于城市,年龄分布可发生于各个年龄组，平均年龄43.7岁30岁以前死亡率较低
6、，30-44岁居死亡第一位高发区多为于青壮年，低发区多见于中老年人性别特征高发区男性多于女性，男女比例（3-8）：1低发区男女比例（1-2）：1,病 因 学,肝癌的发生多阶段、多因素协同作用经过启动、促癌和演进等多步骤过程多个癌基因和相关基因参与，多个基因突变的结果 肝炎病毒、黄曲霉毒素、饮水污染是三大因素,乙肝病毒与肝癌关系密切HBV与肝癌流行地理分布接近肝癌患者HBV阳性率高于正常人群HBV携带者肝癌发病率高于正常人群肝癌家系中HBV感染呈聚集现象肝癌及其癌周肝组织HBV标志显著增加肝癌细胞中存在HBV DNA整合,乙肝病毒导致肝癌的可能解释通过HBV-DNA的插入激活细胞基因HBV通过病
7、毒产物如HBsAg激活细胞基因持续HBV感染引起炎症、坏死、再生，某些原癌基因激活，改变肝细胞遗传稳定性,丙肝病毒发达国家肝癌的主要病因 黄曲霉毒素黄曲霉毒素B1是最强动物致癌剂之一，诱发肝癌最小剂量10ug/天饮水污染水中致癌物：六氯笨、苯并芘、多氯联苯、蓝绿藻,饮酒与染色体丢失、氧化应激、肝脏维甲酸含量减低、DNA甲基化水平变化、遗传易感性等有关乙醛引起肝细胞损伤，导致机体氧化应激水平增高，引起DNA损伤遗传肿瘤家族史是家族聚集性和遗传易感性的表现随亲缘关系递减，发病危险递减，仍高于一般人群肝癌患者较多出现染色体异常,其他因素营养不良、农药、性激素、肝吸虫、微量元素缺乏、吸烟等分子生物学研
8、究在肝炎病毒或化学致癌物等外界致癌因素的作用下，导致体内不同时期的多个原癌基因激活成癌基因及多个抑癌基因失活，导致细胞生长失控，出现细胞癌变可能相关基因：N-ras、C-myc、P53等,正常肝脏 脂肪肝 肝硬化 肝癌酒精肝急慢性肝炎,病理组织学分型,肝细胞癌胆管细胞癌混合细胞癌,肝细胞癌在我国占原发性肝癌的95%以上癌细胞类似正常肝细胞，但大小不一，为多角形，胞质丰富，呈颗粒状，有时分泌胆汁，细胞多排列呈索状，细胞索间可有丰富血窦，无其他间质分为梁索型、腺样型、实体型、硬化型按分化程度分为I、II、III、IV级,I级 细胞分化最好，癌细胞排列呈细梁状II级 细胞核较大、浓染胞质丰富呈嗜酸性
9、III级 细胞核的浓染更显著，出现瘤巨细胞IV级 细胞最少分化，核强浓染，占据细胞的大部分，胞质常缺乏，细胞间缺乏连接,胆管细胞癌在我国占原发性肝癌的3%左右起源于肝内胆管上皮，一般不伴肝硬化癌细胞呈柱状或立方形，胞质呈嗜酸性，无胆汁小滴，偶有黏液分布，排列成腺泡状、囊状或乳头状，间质结缔组织多，血管丰富混合细胞癌包含肝细胞癌和胆管细胞癌两种成分,大体分型,Eggel 1901年提出肝癌病理大体分类法 巨块型结节型 弥漫型我国肝癌病理协作组1982年提出分类块状型 结节型 弥漫型 小癌型,我国大体分型,块状型 直径5cm以上单个肿瘤或多个癌结节融合而成直径在10cm以上为巨块型瘤边常伴有散在的
10、子瘤，癌瘤生长快，中心多发生坏死，破裂后引起腹内出血门静脉系和肝静脉可见癌栓结节型 单个癌结节直径在3-5cm或直径在5cm以下多个大小不等癌 结节，癌结节可散在分布或相互融合,弥漫型 癌结节较小，弥漫分布整个肝脏此类型较少见小癌型 单个癌结节直径3cm或相邻两个癌结节直径之和3cm小癌灶的边界清楚，常有包膜,癌 前 病 变,肝细胞不典型增生 LCD 肝炎后肝硬化肝脏 腺瘤样增生 AH不典型腺瘤样增生 AAH,小 肝 癌,单个癌结节直径3cm或相邻两个癌结节直径之和3cm混杂在肝硬化结节内，多呈膨胀性生长，有完整的肿瘤包膜癌组织多分化良好，保留肝脏的基本结构，癌细胞分化较高，大多为I或II级的
11、癌细胞少数也出现门静脉癌栓和卫星灶,肝病背景,临床表现 肝癌患者有患乙型肝炎的病史、乙肝表面抗原阳性或丙肝抗体阳性以及急、慢性肝炎和肝硬化组织病理 91.6%以上肝细胞癌合并慢性肝炎和肝硬化肝硬化 我国肝癌患者合并肝硬化达84.6%以上病理可见3cm的小结节型或3cm大结节型慢性肝炎 慢性持续性肝炎和慢性活动性肝炎,转移特点,肝癌细胞肝内蔓延和转移 血窦门静脉肝内播散 同侧对侧肝静脉体循环转移肺、骨、肾上腺、 脑、皮下肝癌细胞直接浸润 膈、胃、结肠、网膜胆管细胞癌淋巴道肝门和锁骨上淋巴结,临床表现,亚临床期 临床期,亚临床期,又称早期肝癌，指没有明显肝癌的症状和体征者，通常是采用甲胎蛋白（AF
12、P）和影像器材体查所发现早期诊断对提高肝癌的生存率非常重要,发现途径 人群普查 高危人群的普查与随访健康体检 发现方法采用AFP和影像学相结合的定期普查每年1或2次，以B超为主，必要时可用CT或MRI,高危人群 肝癌高发区自然人群有肝炎病史或HBsAg+者有肝癌家族史者原发性肝癌切除术后患者,临 床 期,临床期肝癌属中、晚期肝癌常见临床表现右上腹疼痛、不适、胀满上腹部包块食欲减退乏力和消瘦等,右上腹疼痛持续性钝痛、刺痛或胀痛，夜间或劳累后加重消化道症状腹胀、食欲减退、恶心、呕吐等全身症状乏力、消瘦等发热多为37.5-38，个别可高达39 ，弛张热,腹泻不常见，可不伴腹痛，一般在进食后即发生上腹
13、部肿块右叶肝癌：肝上界上移，查体肋下肝大但无结节右叶下段：可右肋下直接扪及肿块左叶肝癌：剑突下肿块或左肋下肿块黄疸多为晚期表现或由重度肝硬化引起肝门区胆管细胞癌易早出现黄疸或胆管炎表现,腹水、下肢浮肿为晚期表现，腹胀、移动性浊音、常伴双下肢浮肿其他出血倾向、右肩背疼痛、皮肤瘙痒等肝硬化：脾大、肝掌、肝舌、蜘蛛痣、腹壁静脉曲张转移肺转移：弥散肺内的多个小圆形病灶，粟粒样表现骨转移：疼痛、局部肿痛、功能障碍、病理性骨折常见于脊椎骨、髂骨、股骨和肋骨其他转移相应部位症状,诊断与鉴别诊断,实验室检查AFP其他标记物：CEA、CA199、GGT等肝功能及乙型肝炎抗原抗体系统,AFP的价值确立诊断： AF
14、P200ug/L持续2个月或AFP400ug/L持续一个月，无活动性肝病的证据，并排除妊娠和生殖腺胚胎癌早期诊断：AFP升可早于肝癌症状出现6-12个月判断疗效、复发：每3-9.5天减半，两个月内降至正常估计预后：AFP浓度及动态变化与肝癌的症状、预后和肝癌分化程度有关肝癌的普查：与B超相结合，1或2次/年,影像学检查超声CTMRI肝动脉造影PET其他细胞学检查病理活检,B超的价值确定肝内有无占位性病变，与AFP联合普查初筛诊断提示占位性病变的性质，鉴别是液性或实质性占位有助于了解肝癌与肝内重要血管的关系，利于指导手术有助于了解肝癌在肝内以及邻近组织器官的播散与浸润，显示肝内门静脉及其属支是否
15、有瘤栓可行超声引导下经皮肝穿刺活检或瘤内无水乙醇注射,B超表现小于2cm直径结节：多为圆形或椭圆形低回声灶，可认的边缘与细薄的包膜，内部回声细而较均匀，其中心稍强，无明显血管穿其中，呈“牛眼状”结节；少数呈等回声型或回声增强型大于2cm直径结节：常有明确边界，肿瘤愈大包膜愈趋于不完整，半数左右具清晰声晕，回声分布极不均匀，可出现周围子结节或蟹足状伸展及出现中心坏死、液化等症状，结节后方回声降低，为较大肿瘤对超声的衰减；大结节如在肝叶内部，常可显示周围血管受压变细，并可在左、右门静脉主干中出现癌栓和肝内转移灶,CT的价值是肝癌定位和定性诊断中最重要的常规项目能准确显示病灶在肝内的位置、数目、大小
16、及其与重要血管的关系,CT的表现平扫：圆形、椭圆形、片状或不规则的低密度影，肿瘤内部密度不均匀，边缘清楚或不清增强：肝动脉期癌瘤呈高密度增强；门脉期内肝组织密度不断上升，肿瘤密度逐渐下降；病灶中心不断增强的低密度区为肿瘤坏死门静脉癌栓：平扫门静脉扩张、腔内有高密度影，增强后为腔内低密度影或密度不均匀,MRI表现T1加权像为低信号，T2加权像为高信号，N（H）加权像多数肿瘤与周围肝实质信号差别不大，或肿瘤部分表现为略高信号巨块和结节型MEI能很好显示肿瘤的部位、大小、范围；弥漫型常显示不清瘤内中心坏死可见瘤内高低信号共存混杂门静脉、肝静脉和下腔静脉中的瘤栓可使血液流动效应消失，在T1加权和N（H）加权像呈较高的信号，T2加权像呈较低信号,
