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1、,肾上腺皮质激素类药物,第三十二章,盐皮质激素： 醛固酮 去氧皮质酮 糖皮质激素： 氢化可的松 可的松 性激素：,肾上腺皮质激素分类,肾 上 腺 皮 质 激 素 分 泌 的 调 节,体内过程,【吸收】口服、注射均可吸收。 吸收后： 10% 游离型；90%结合型。【分布】全身分布，肝中较多【代谢】主要在肝代谢，与葡萄糖醛酸或硫酸结合，与未结合部分一起由尿排出。肝、肾功能不全， t 1/2延长；甲亢，肝灭活加速，t 1/2缩短。,第一节 糖皮质激素,【生理效应】,1.糖代谢: 增加肝糖原、肌糖原含量升高血糖。机制：1)促进糖原异生 2)减慢葡萄糖分解为CO2 3)减少机体组织对葡萄糖的摄取和利用
2、4)允许作用 增强胰高血糖素的血糖升高作用,2.蛋白质代谢:促进蛋白质分解；抑制蛋白质合成；导致 “负氮平衡”。 3.脂肪代谢:促进脂肪分解，抑制合成，使血胆固醇含量增高。4.水盐代谢：弱的盐皮质激素样作用，潴钠排钾排钙,【药理作用】,1.抗炎作用 2.抗免疫 3.抗毒 4.抗休克 5.其他作用,1.抗炎作用,抗炎特点: 作用强大，对抗各种原因引起的炎症，对炎症的各个时期均有明显抑制作用。抗炎机制：（1） 稳定溶酶体膜（2）抑制炎症介质的合成与释放（3）抑制细胞因子的产生（4）抑制肉芽组织的增生,2.抗免疫作用 大剂量可以抑制免疫反应许多环节,诱导淋巴细胞DNA降解。 影响淋巴细胞的物质代谢。
3、 诱导淋巴细胞的凋亡。 抑制巨噬细胞对抗原的吞噬处理。注意：GCS对正常生理免疫和病理免疫无特异性，长期使用可使机体免疫力下降，易发感染。抗过敏作用-减少过敏介质的产生，最终减轻过敏性症状。,3.抗毒作用,对细菌外毒素的损害无保护作用，但可提高机体对细菌内毒素的耐受力，迅速退热并缓解毒血症状，减轻其对机体造成的损害。,超大剂量的糖皮质激素可用于严重休克（感染中毒 性休克）。 机制： 抑制炎症介质的产生，减轻组织损伤； 稳定溶酶体膜，减少心肌抑制因子（MDF）所致的心肌收缩无力与内脏血管收缩； 兴奋心脏、加强心肌收缩力，使心输出量增多； 扩张痉挛收缩的血管，改善微循环； 提高机体对细菌内毒素的耐
4、受力。,4.抗休克作用,5.其他作用,(1)血液与造血系统：刺激骨髓造血（1)红细胞、血红蛋白含量增加；2)大剂量GCs使血小板含量增加；3)中性粒细胞含量增加，但降低其功能；4)大剂量外源性GCs使淋巴细胞含量减少。（2）中枢神经系统：减少-GABA浓度，增加中枢神经系统兴奋性，出现欣快、激动、失眠等。 偶可诱发精神失常。,胃酸、胃蛋白酶分泌增加,胃粘膜粘液分泌减少，上皮细胞转换率 减低，胃粘膜自我保护与修复能力减弱。,（3）消化系统：,利：提高食欲，促进消化 弊：诱发、加重溃疡，溃疡出血、穿孔,1.替代疗法(1) 慢性肾上腺皮质功能不全原发性：肾上腺次全切除术后及肾上腺感染性、自身免疫性或
5、出血创伤等疾病之后。继发性：多为垂体病变引起。(2) 急性肾上腺皮质功能不全（肾上腺危象）,临床应用,2.严重感染及炎症（1）严重急性感染 如：中毒性菌痢、爆发性流脑、中毒性肺炎、重症伤寒、败血症等。对严重感染治疗应遵循的用药原则： 与足量强效的抗感染病原的药物合用。 早期应用、足量、短疗程。 病毒、真菌性炎症不用。,GCs 减少炎性渗出,防止组织过度破坏,抑制粘连及瘢痕形成如：脑炎、结核性脑膜炎、心包炎、风湿性心瓣膜炎，损伤性关节炎以及烧伤后疤痕挛缩等。 眼科炎症如：虹膜炎、角膜炎、视网膜炎、视神经炎等非特异性炎症。,（2）防止某些炎症后遗症,（1）自身免疫性疾病 风湿热、风湿性心肌炎、风湿
6、及类风湿性关节炎、全身性红斑狼疮、自身免疫性贫血和肾病综合征。 （2）过敏性疾病 荨麻疹、枯草热、血清病、 血管神经性水肿、过敏性鼻炎、支气管哮喘， GCs可作为辅助用药。 （3）异体组织、器官移植 足量长期应用后， 抑制对移植组织器官的排斥反应。,3自身免疫性和过敏性疾病,适用于各种病因引起的休克，在与针对休克病 因的治疗措施联合应用时，能帮助病人度过危险期。1）感染中毒性休克多选用，在有效抗菌药物治疗，及早、短时间突击使用大剂量GCs疗效好。2）过敏性休克次选，可与首选药肾上腺素合用。3）心源性、低血容量性休克，一般对因对症治疗，可用。,4.抗休克治疗,5. 血液病,可用于急性淋巴细胞性白
7、血病、再生障碍性贫血、粒细胞减少症、血小板减少症等，可用于溶血性贫血.,6. 局部应用,接触性皮炎，湿疹、牛皮癣等，氟轻松（肤轻松），氢化可的松 霜剂，软膏，洗剂等。,1. 长期大量应用引起的不良反应: （1） 类肾上腺皮质功能亢进综合症 因三大物质代谢 及水盐代谢紊乱所致。A.满月脸，水牛背，向心性肥胖（脂代谢及分布异常）B.皮肤变薄、肌肉萎缩,C.痤疮、多毛,D.浮肿，低血钾，高血压等,E.高血糖，糖尿。,不良反应,糖皮质激素长期大量应用所致不良反应,停药后可自行消退，必要时对症处理， 降压，降糖，补钾，低盐高蛋白等。,处理,(2)诱发或加重感染 GCs 抑制机体防御功能,长期应用常可诱发
8、感染,或使潜在病灶扩散,尤其在机体抵抗力下降时。 （3）消化系统并发症 胃酸、胃蛋白酶分泌增加，抑制胃粘液分泌，降低胃肠粘膜的抵抗力，可诱发或加剧胃、十二指肠溃疡，甚至造成消化道出血或穿孔。 （4）心血管系统并发症 引发高血压和动脉粥样硬化。 （5）骨质疏松、肌肉萎缩、伤口愈合迟缓等 （6）其他 精神失常。,长期应用尤其是连续给药的病人，减量过快或突然停药，可引起肾上腺皮质机能不全。 原因：长期大剂量使用糖皮质激素，反馈性地抑制脑垂体前叶对 ACTH的分泌，引起肾上腺皮质废用性萎缩。少数病人遇到严重应激情况如感染，创伤时，可发生肾上腺危象。,2 停药反应,（1）医源性肾上腺皮质功能不全：,因病
9、人对激素产生了依赖性或病情尚未完全控制，突然停药或减量过快而致原病复发或恶化。,(2)反跳现象,精神病和癫痫， 活动性消化性溃疡， 新近胃肠吻合术， 骨折，创伤修复期， 严重高血压， 糖尿病，孕妇，抗菌药不能控制的感染如水痘、霉菌 感染等。 适应证与禁忌证同时并存时，应全面分析，权衡利弊，慎重决定。病情危急的适应证，虽有 禁忌证存在，仍不得不用，待危急情况过去后，尽早停药或减量。,禁忌证,【糖皮质激素的用法与疗程】,1.大剂量突击疗法：适用于危重病人抢救，如严重中毒性感染及各种休克。常用氢化可的松，首剂200mg300mg静滴，一日量可达1g以上，疗程35天。,用于结缔组织病、肾病综合征、各种
10、恶性淋巴瘤、淋巴性白血病等。一般开始用泼尼松口服10mg20mg，每日3次，有效后减量，每35天减一次直至最小有效维持量(稍高于生理剂量）。,2. 一般剂量长期疗法：,用于垂体功能减退，急慢性肾上腺皮质功能不全等。用一般维持量，可的松每日12.525mg，氢化可的松每日1020mg。,3 .小剂量替代疗法：,每隔一日早晨78时给予泼尼松和泼尼松龙等GCS。 皮质激素分泌有昼夜节律性 根据其节律性对某些慢性疾病采用隔日一次给药法，将一日或两日的药量在隔日晨一次给予。 意义：减少对肾上腺皮质功能的抑制。,4.隔日疗法：,第二节 盐皮质激素类药,盐皮质激素主要有醛固酮和去氧皮质酮，由肾上腺皮质球状带
11、所分泌。它的分泌受肾素-血管紧张素系统的调节。盐皮质激素主要维持集体正常的水.盐代谢。能促进肾远曲小管Na+的重吸收和K+、H+的分泌，具有明显的保钠排钾作用，其糖皮质激素样作用较弱，仅为可的松的1/3。主要用于慢性皮质功能减退症，纠正水.电解质紊乱，恢复水.电解质平衡。,第三节 促皮质素及皮质激素抑制药,一、促皮质素ACTH是维持肾上腺正常形态和功能的重要激素。其合成和分泌在垂体前叶嗜碱细胞内进行,受下丘脑促皮质激素释放激素(CRH)的调节。特点： 能促进肾上腺皮质束状带增生肥大，促进肾上腺皮质分泌， ACTH缺乏将引起肾上腺皮质萎缩，分泌功能减退。 仅当皮质功能完好时才能发挥促进GCS分泌的作用。,口服会被胃蛋白酶破坏，只能注射给药。 起效慢，用药后2h才开始分泌GCS，不宜用于急救。 临床上用于诊断脑垂体前叶-肾上腺皮质功能水平;预防皮质激素停药前后发生的皮质功能不全。,二、皮质激素抑制药 用于代替外科肾上腺皮质切除术，临床上常用的药 物有米托坦和美替拉酮。米托坦 1.选择性使肾上腺皮质束状带和网状带萎缩坏死，不影响球状带。 2.临床上用于不可切除的皮质癌、切除复发癌及皮质癌术后辅助治疗。 美替拉酮 1.抑制11-羟化酶，干扰氢化可的松的生成。 2.临床用于治疗肾上腺皮质肿瘤和皮质癌；还可用于垂体释放ACTH功能试验。,
