产科失血性休克诊治

《产科失血性休克诊治》由会员分享，可在线阅读，更多相关《产科失血性休克诊治（104页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。

1、产科失血的诊治,孕产妇死亡原因,其它的1/3由妊娠合并症引起包括: 疟疾 贫血 肝炎 艾滋病 结核,世界范围有近2/3的孕产妇死亡由以下5种原因造成: 出血(24%) 败血症 (15%) 不安全流产 (13%) 妊娠高血压疾病（子痫） (12%) 难产 (8%),孕产妇死亡原因,*其它直接原因包括: 异位妊娠、栓塞、麻醉引起的 *间接原因包括: 贫血、疟疾、心脏病,严重出血 24%,间接原因 20%*,子痫 12%,其它直接原因 8%*,感染 15%,不安全流产 13%,难产 8%,2003年我国城市农村孕产妇死亡构成情况,2003年四川省孕产妇死因构成,2003年死亡孕产妇的分娩地点构成比,

2、2003年死亡孕产妇的死亡地点构成比,孕产妇死亡评审结果,对于孕产妇主要死亡原因基于循证的干预措施,严重出血 24%,间接原因 20%*,子痫 12%,感染 15%,不安全流产 13%,难产 8%,产程图,积极处理第三产程,铁剂补充, 及时治疗疟疾， 艾滋病HAART,硫酸镁,计划生育及术后观察处理,抗生素,接种破伤风类毒素 清洁接产,其它直接原因 8%*,*其它直接原因包括: 异位妊娠、栓塞、麻醉引起的 *间接原因包括: 贫血、疟疾、心脏病,产科出血的常见原因,孕早期产科出血,流 产,不完全流产,完全流产,不同类型流产的鉴别诊断,异位妊娠,异位妊娠,不同部位异位妊娠,血-hCG及阴道超声检查

3、,宫内妊娠,未见宫内妊娠,-hCG 15%,-hCG上升 但72h未倍增,完全流产,正常妊娠,-hCG 1500mIU/ml,未见盆腔肿块,附件肿块,3天后复查 -hCG及B超,未见宫内孕及附件肿块但-hCG上升,先兆流产 或异位妊娠,期待处理 监测-hCG直至4cm,甲氨喋呤,手术治疗,异位妊娠的诊断处理流程,后穹隆穿刺,异位妊娠,（县医）同乡镇医处理，进一步检查，术前准备，有条件腹腔镜检查，方式同乡镇医，非手术治疗：中医、化学药物治疗：指诊：包块3CM、未破裂或流产、无明显内出血、HCG2000U|L。方法：多全身用药，MTX0.4MG|KG日、肌注，5日一疗程，隔5-7日，共2个疗程。

4、其他部位治疗： 卵巢；以手术为主，部分切除。 腹腔：破腹取胎儿，胎盘处理要慎重， 宫颈：尽快终止妊娠,异位妊娠,治疗：原则：迅速止血、补充血容量、维持有效动脉血压、保持微循环灌注、保护心肺脑肾等重要脏器功能。 （村医）：立即呼120。在车未到之前做：密观病人P、BP、T、神志，即刻处理：平卧、保暖、吸氧、速建V通道、补充血容量、失多少补多少、途中观察生命征。 （乡镇医）同村医处理、依症状收缩压估计失血量、全身总血量20%休克、40%危及生命。诊断性刮宫、治疗原则以手术为主、方式有切除、保留输卵管。如病情严重、不能输血即转院。,完全及部分葡萄胎的处理流程,孕晚期及产时出血,前置胎盘,不同类型的前

5、置胎盘,胎盘移位,前置胎盘 阴道出血,剖宫产,期待处理,不同孕周前置胎盘的处理,出血量大和 或胎儿窘迫,阴道出血,胎肺成熟,34周复查B超,胎盘前置消失,试产 （仅适于低置胎盘）,做好两手准备,试产,+,-,-,+,+,-,+,-,-,+,+,-,胎盘早剥,不同类型的胎盘早剥,病情稳定 分娩,病人情况不稳定,剖宫产,期待处理,不同孕周胎盘早剥的处理,胎儿窘迫,分娩,胎肺成熟,+,+,+,-,-,胎盘早剥、前置胎盘及子宫破裂的鉴别诊断,孕晚期出血处置流程图,生命体征情况 血液流变学,是,否,产后出血,产后出血,定义：胎儿娩出后24小时内，阴道流血量达到或超过500ml，称为产后出血，超过1000

6、ml为严重的产后出血，多发生于2小时后，是引起产妇死亡的主要原因。,出血量的测定及估计,观察出血量注意事项,估计出血量 实际失血量 重视：顺产后2h、剖宫产后1h是观察、处理的重要时期出血200ml立即查找原因、积极处理注意会阴、腹部、子宫切口的出血 警惕：“细水长流”潜在危险更大因宫缩乏力致产后出血，24h内警惕“宫腔积血”出血与休克不成比例，警惕“腹膜后血肿”,产后出血的主要原因,子宫收缩乏力胎盘因素软产道损伤 凝血机制障碍手术切口出血,不同分娩方式产后出血的情况,阴道分娩： 3.9% 剖宫产： 6.4%产后出血的定义？ 阴道分娩 500 ml 剖宫产 1,000 ml,产后出血的危险因素

7、,产程延长（OR 7.56） 子痫前期（或HELLP综合征）（OR 5.02） 会阴侧切 （OR 4.72） 有产后出血病史 （OR 3.55） 双胎 （OR 3.31） 先露下降停滞 （OR 2.91） 软组织撕伤 （OR 2.05） 亚裔（OR 1.73）或西班牙裔 （OR 1.66） 使用催产素引产 （OR 1.66） 手术助产 （OR 1.66） 会阴正中切开 （OR 1.58） 初产妇 （OR 1.45） 其他一些危险因素还包括：全身麻醉、子宫过度膨大（多胎妊娠、巨大儿、羊水过多）、多产、绒毛膜羊膜炎等。,降低由产后出血引起 的孕产妇死亡的措施,预防产后出血 积极处理第三产程 胎儿娩

8、出立即静脉/肌肉注射缩宫素 有节制的牵拉脐带 按摩宫底 限制会阴切开术 积极预防感染,处理第三产程的两种不同方法,生理性“期待”处理 不使用宫缩剂 胎盘娩出完全靠产妇及重力作用 在胎盘娩出后钳夹脐带,积极处理 尽早使用宫缩剂，在胎儿娩出或前肩娩出后 胎儿娩出脐带停止搏动后钳夹脐带 一有宫缩就开始有节制的牵拉脐带（CCT），宫底给一反向的力量，如胎盘不下降则停止 按摩宫底促进子宫收缩,期待与积极处理的利弊,期待处理 优点 不干扰正常的产程 不需特殊的药物及器械设备 延迟钳夹脐带可增加新生儿的血红蛋白 胎儿娩出后如未立即呼吸，可能有益处 缺点 第三产程时间延长 增加产后出血 (PPH)的几率,积极

9、处理 优点 缩短第三产程 降低平均出血量，很少发生产后出血 减少输血的需要 脐带停止搏动后钳夹对新生儿无不良影响 缺点 需缩宫素及注射的一套器械设备 需熟练的接生人员参与: 观察 注射 有节制的牵拉脐带,积极处理与期待处理的比较,* 临床估计的出血量通常要低估约34-50%,Prendiville, Elbourne, McDonald, The Cochrane Library issue 3, 2003,积极处理的孕产妇的结局,McMormick, Sanghvi, Kinzie, McIntosh, IJGO2003,有节制的脐带牵拉法,一手将钳夹的脐带一端握紧 另一支手放在产妇的耻骨联

10、合之上 在牵拉脐带时，上面的手通过反向用力使子宫固定，防止引起子宫外翻 下面的手保持较低的牵拉力量，持续23分钟 当子宫变的圆硬，脐带变长，下拉脐带使胎盘娩出 不要等出血（胎盘剥离）时才开始牵拉脐带 上面的手要持续用力保持子宫位置固定 切忌在没有上面的手向反方向推的情况下，下拉脐带,减少产后出血的其它措施,排空充盈的膀胱 防止产程延长及梗阻性分娩: 但在亚洲、非洲、拉丁美洲及加勒比地区仅有12%的接生人员使用产程图 避免会阴切开: 但在亚洲、非洲、拉丁美洲及加勒比地区有48%的接生人员对初产妇施行 预防感染,产后出血的“止血”步骤,H（Ask for Help）,呼叫救援帮助 立即组成抢救小组

11、。通知助产士、产科医生、麻醉医生、内科医生、护工及后勤保障部门，组成有效的抢救小组，由在场的职称最高的医务人员作为总指挥，统一协调，并指定专人记录，同时通知血库、手术室做好准备。将产妇转入高危病房或ICU病房。,A（Assess and resuscitate）,评估 包括生命体征、出血量，并开始抢救复苏。立即建立2个14或16号的静脉输液通道，每个通道输入晶体液1000ml，最初1520分钟内可快速输入1000毫升，在第一小时内至少输入2L，输液2030分钟评估休克有无改善，如有改善则以1L/68小时速度滴注晶体液。予面罩给氧，流量为8L/分，并抬高下肢。抽血进行合血、血常规、凝血图（PT、

12、APTT、Fib、D-二聚体）、电解质检查；安放尿管，行尿液分析，记录每小时尿量；监测产妇生命体征包括血压、心率、呼吸、氧饱和度及心电图，必要时行中心静脉插管监测中心静脉压。,不同程度产科出血的临床表现,E（Establish etiology and check medication supply）,初步确定病因并检查药物准备情况 如缩宫素、麦角等，立即备血。在经过补液治疗无改善则进一步处理，有血液应立即使用，危及生命时先输入“O”型Rh阴性血液，PT/APTT1.5倍正常值，输入冰冻血浆，有的建议每输入6单位血需输入冰冻血浆1L，当纤维蛋白原1g，输入血浆冷沉淀物，血小板50109/L，输

13、入血小板悬液。,M（Massage uterus）,按摩子宫 让产妇躺在产床或手术台上，一手置于阴道前穹隆，另一手放于耻骨联合之上一起加压，按摩子宫。,Bi-manual compression of the uterus,O（Oxytocin infusion）,宫缩剂的应用 使用缩宫素及前列腺素（经静脉、直肠、肌肉或直接子宫肌壁）使用。(1).缩宫素10u静脉缓推；(2). 麦角新碱0.4mg静脉缓推；(3). 缩宫素40u500ml液体，125ml/h静脉滴注；(4). PGF2250g肌注，1590分钟可重复使用，总量不超过2mg。有一项系统评价比较了使用米索前列醇与安慰剂治疗产后出血

14、的效果，结果显示米索前列醇可降低产后出血的发生率（RR 0.57，95% CI 0.340.96），但发热和寒颤的发生率也增加。一项随机对照研究比较了使用米索前列醇与合用缩宫素和麦角的效果，纳入了64例产后出血的患者，用药后20分钟止血的，在米索前列醇组为30/32，缩宫素和麦角组为21/32，（RR 0.18，95% CI 0.040.76）。,S（Shift to operating room）,将产妇转入手术室 排除胎盘等组织残留以及产道的撕伤。可继续双手按摩子宫。,T（Tamponade）,实施填塞 双腔气囊填塞 纱布填塞 避孕套填塞,SOS BakriTAMPONADE BALLOO

15、N CATHETER,子宫纱布填塞,错误的子宫纱布填塞,避孕套压迫宫腔止血法,避孕套填塞法 容易获得 橡胶耐受压力 价格便宜 安放便捷 起效迅速,具体操作步骤,避孕套上连接一根橡胶导管，在无菌操作下置入宫腔 避孕套内灌注250ml 500ml生理盐水 当出血减少，停止灌注，将导管折叠拴住 继续静脉输入缩宫素，维持24小时 将避孕套保留在宫腔内24小时，而后逐渐放出生理盐水，需2小时左右，同时继续使用缩宫素。,A（Apply compression sutures）,采用加压缝合方法 B-Lynch brace sture Hayman uterine compression suture Ch

16、o multiple square suture technique,B-Lynch procedure,Technique of B-Lynch brace sture,The Cho multiple square suture technique,S（Systematic pelvic devascularization）,系统性的结扎盆腔血管。 如果子宫压迫缝合失败，可试行供应子宫血管的结扎，包括双侧子宫动脉，接下来是双侧卵巢韧带远端的输卵管分支。子宫动脉可在打开膀胱腹膜反折下推膀胱后直接结扎，在距子宫侧缘2cm出进针穿入子宫肌层，从阔韧带无血管区出针，缝扎打节。对测同法处理。如果出血仍持续，可考虑结扎双侧卵巢动脉的输卵管支。如果仍无效，可进一步结扎髂内动脉，这需要手术医生有熟练的技巧并熟悉盆腔的解剖结构。在子宫切除术中常规辨别髂内血管和输尿管可增强产科医生在急诊时处理的信心。双侧髂内动脉结扎后，远端动脉血管的脉压降低高达85%，结扎远端的血流供应减少约50%，这一方法的成功率在40%75%之间，对避免子宫切除有很高的价值。,