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1、康复医学概论,主讲：李文迅,第三章 康复医学评定,第七节 认知功能评定,一、概述,感觉是人脑对当前直接作用于感觉器官的 客观事物的个别属性的反映知觉以感觉为基础，但不是感觉的简单相 加，而是对各种感觉刺激分析与综合的结果知觉的形成是当前感觉刺激与以往经验和 知识整合的结果,知觉是人脑对当前作用于感觉器官的客观 事物的各种个别属性进行的整体反映，是大 脑皮质的高级活动，与人类个体有关，它依 赖感知者的经验和知识水平知觉包括所有的感觉机能，如视觉、空间 觉、听觉和触觉等知觉功能中最重要的是视觉，识别事物的 特征以及各特征之间的相互关系 通过感觉可知事物的属性，而通过知觉才 能够对事物有完整的印象,
2、认知指人获取、编码、操作、提取和利用 知识或信息的高级脑功能活动，认知能力表 现在人对客观事物的认识活动中认知活动包括感觉、知觉、注意、记忆、 理解和智能等,二、知觉障碍,知觉障碍是指在感觉输入系统完整的情 况下，大脑皮质特定区域对感觉刺激的认 识和整合障碍可见于各种原因所致的局灶性或弥漫性 脑损伤患者最常见的表现是失认症和失用症,（一）失认症,失认症是指对视觉、听觉、触觉等感觉 途径获得的信息缺乏正确的分析和识别能 力，因而造成对感知对象的认识障碍 失认症包括视觉失认症、触觉失认症、 听觉失认症和体觉失认症、Gerstmann综合 征等，常同时伴有忽略症和体像障碍,1、视觉失认症,指患者对视
3、觉范围内的空间位置、几何图 形、物体、颜色、容貌等的认识障碍，不能 辨别其名称和作用，但经触摸或听到声音 或嗅到气味，则常能说出，这种障碍导致患 者对方向、距离和位置感觉丧失，给日常生 活带来诸多不便其病灶部位一般在枕叶，特别是优势侧的 大脑半球,评定方法,形状失认：取图形为三角形、菱形的塑料块各两块、杂 乱地混放于病人面前，让其分辨，辨认不正确 者为阳性 物品失认：将多种东西混放在一起，其中有同样的物品， 让病人将同样的物品挑选出来，能够正确完成 者为正常，不能完全挑出来的为异常,颜色失认：给患者一张画有苹果、桔子、香蕉的无色图 形、让病人用彩色笔在每张图上描上相应的颜 色，完成不正确的为阳
4、性 相貌失认：在病人面前放几张众人皆知的名人照片，如 国家主席、政府总理、明星等，看病人能否认 出；或让病人照镜子，看能否认出是其本人， 不能正确回答为阳性,2、触觉失认症,指患者接触物体时不能说出其大小、形 状、质地和用途，即实体辨别觉丧失，但 此时检查患者的触觉、温度觉、本体感觉 功能正常病灶部位常位于顶叶,评定方法,在桌子上摆放各种物品，如球、铅笔、 硬币、戒指、纽扣、积木块、剪刀，先让 病人闭眼用手认真触摸其中一件，辨认是 何物，然后放回桌面再睁开眼，从物品中挑出刚才触摸过的 物品能在适当的时间内将所有物品辨认清楚 者为正常,用塑料制成10个几何图形，如椭圆形、三角 形、五星形、正方形
5、、六角形、八角形、十字 形、菱形、梯形、圆形。先闭眼触摸其中一 块，然后再睁开眼，试从绘画中寻找出与刚才 触摸过的物品相同的图形。在适当时间内能正 确辨认图形者为正常 闭眼用于触摸辨认粗砂纸、细砂纸、布料、 绸缎。能在适当的时间内正确辨认者为正常,3、听觉失认症,指患者对以前熟悉的声音不能辨别， 如动物的叫声、不同的交通工具所发 出的声音和音乐戏曲等，但听觉功能 检查正常,评定方法,环境音失认 请患者听日常熟悉的声音(如雷声、雨声 等)，并让答是什么声音，回答不正确者为 阳性 失音乐 要求患者听熟悉的音乐或歌曲，然后指出 歌曲名称，或者要求患者随着音乐的节奏打 拍子，不能完成者为阳性,4、一侧
6、空间失认症,又称单侧忽略症，患者对大脑病损对侧的 一半视野内的物体的位置关系不能辨认，不 论其视野是否完整，患者都可能忽视其对侧 的身体和对侧视野内的物体，患者不会像偏 盲者样有意识地以头部转动带动眼睛来加 以补偿视野 其病变部位常和右侧顶叶、丘脑,评定方法,平分直线：在一张白纸上画一条20cm的直线，让病人用 一垂直短线将直线进行二等分，如果病人画的 中点向健侧偏移1cm以上者，即为阳性 看图说物：用一张由左至右画有多种物品的图片，让患 者看图说出物品的名称，如果漏说一侧的物品， 或对个物品的半侧失认而说错，即为阳性,绘图：评估者先在纸上画一个人、房子或一朵花， 然后让患者去模仿着画，如果画
7、出来的缺少一 半，或明显偏歪，即为阳性 划消试验：可以采用短线、字母或数字进行，如将一组 阿拉伯数字放在患者面前，让其用笔删去指定 数字，如仅删去一侧，另一侧未删，即为阳性在评定有无一侧空间失认时，单凭一个试验 可能不能准确作出判断，最好进行三种以上的 试验对结果做综合判定,5、双侧空间失认症,双侧空间失认的患者不能辨别左右，不能 辨认和命名自己和他人的个别手指，常因不 能正确认识字码或词的正确的序位，而不能 正确地运算和书写，产生失算和失写伴有失算和失写时称为Gerstmann综合征其病灶部位为左侧顶叶后部与额叶交界处,评定方法,左、右失认：检查者叫出左侧或右侧身体某一部分的 名称，嘱患者按
8、要求举起相应的部分，或 由检查者指点患者的某一例手，让患者回 答这是他的左手还是右手，回答不正确者 即为阳性,手指失认：试验前让患者弄清各手指的名称，然后检查 者分别呼出右侧或左侧的食指、小指等手指的 名字，让患者举起他相应的手指，或让他指出 检查者举起的相应的手指，回答不正确者为失 认阳性手指失认症患者往往在识别中间三个手指时 出现错误，而对拇指和小指一般能正确辨认,失写：让患者写下检查者口述的短句，不能写者为 失写阳性，能写者为失写阴性 失算：患者无论是心算还是笔算均会出现障碍，重 症患者完成一位数字的加、减、乘均有困难， 轻症患者两位数字的加、减法也不能完成，失 算症患者完成笔算往往比心
9、算更觉得困难，这 是因为患者在掌握数字的空间位置关系上发生 了障碍,（二）失用症,失用症是指由于大脑皮质的损害而造成的有 目的的行为障碍。在无运动瘫痪、感觉丧失及 共济失调的情况下，患者不能正确地计划和执 行以前所能完成的有目的的行为和动作，又称 运动不能 失用症分为意念性失用症、运动性失用症、 结构性失用症、穿衣失用症、步行失用症、言 语失用症和失写症等,1、意念性失用症,指当患者接受一个指令后在形成运动程 序的概念上发生异常，其特点是对复杂精 细动作失去应有的正确观念，以致各种基 本动作的逻辑顺序紊乱，患者能完成一套 动作中的一些分解动作，但不能将各个组 成部分合乎逻辑地连贯起来组成一套完
10、整 的动作,评定方法,常用活动逻辑试验：即把牙膏、牙刷放在桌上，让病人打开 牙膏盖，拿起牙刷，将牙膏挤在牙刷上， 然后去刷牙，若病人动作错乱，则为阳性或将信纸、信封、邮票、糨糊放在桌上， 让病人折好信纸，放入信封，封好信封口， 贴上邮票，如动作顺序错乱，则为阳性,2、运动性失用症,是最简单的失用症，常见于上肢或舌发生于上肢时可累及精细动作的准确执行， 如洗脸、刷牙、梳头、划火柴、倒茶、用钥匙 开门等动作显得笨拙、缓慢、低下等舌肌失用时，患者只能张口而不能伸舌其病灶部位常在非优势侧顶枕叶交界处,评定方法,让患者扣钥匙扣、系鞋带、穿针引线等 精细工作，或用一侧手指快速敲击桌面、 前臂旋前旋后的轮替
11、动作、食指做快速屈 伸等，动作不能准确完成者为阳性,3、意念运动性失用症,是意念中枢与运动中枢之间联系受损所 引起的，运动的意念不能传达到运动中枢， 因此病人不能执行口头的运动指令，也不 能模仿他人的动作但由于运动中枢对过去学会的运动仍有 记忆，有时能下意识地、自动地进行常规 的运动,评定方法,模仿动作：检查者向患者示范一种动作，如举起一手， 伸食指、无名指和小指，将中指和拇指对指； 或伸中指、无名指，小指和拇指对掌；让患 者模仿，凡不能完成指令者为阳性 按口头命令动作：让患者执行检查者的口头动作指令，不能 执行者为阳性,4、结构性失用症,是伴随空间失认的一种失用症，表现为 对三维空间结构的感
12、知觉和运动程序之间 的障碍，虽然病人有形状知觉，也有辨别 觉和定位觉，但患者不能模仿拼出立体结 构，患者的视觉和动觉过程之间发生分离,评定方法,画空心十字：给患者纸和笔，让其照着一个“十”字画一 个空心十字的图形，不能完成者为阳性，能完 成者为阴性 用火柴棒拼图：检查者先用火柴拼成各种图形，然后让患者 照样复制，不能完成者为阳性 砌积木：检查者用积木块搭成几种简单的图形，让患 者仿制，不能完成者为阳性,5、穿衣失用症,是伴随视觉空间失认的一种失用症，指 患者不是由于运动障碍或不理解指令而影 响穿衣，而是在穿衣的动作顺序和穿衣的 方式方法上错误，致使自己不能穿上衣服患者不能把连续的动作有机地分解
13、为各 个单动作去执行，结果导致动作不协调， 相互干扰穿衣失用症病变部位常态右侧顶叶,评定方法,让患者给玩具洋娃娃穿衣，如不能则为 阳性；让患者给自己穿衣、系扣、系鞋带， 如对衣服的正、反、左、右不分，手穿不 进袖子，系扣、系鞋带困难者为阳性，能 在合理时间内完成上述指令者为阴性,7、步行失用症,指患者在不伴有下肢肌力、肌张力和反 射异常的情况下出现步行困难，或者患侧 瘫痪时健侧肢体的运动出现失控，造成步 行障碍等,评定方法,根据患者不能发起迈步的动作，但遇到 障碍物能够自动越过，遇到楼梯能够上楼 迈步开始后拐弯又有困难等一系列异常表 现，即可明确诊断,三、认知功能障碍,认知功能障碍是脑损伤导致
14、大脑为解决 问题而摄取、储存、重整和处理信息的基 本功能出现异常的表现，包括注意力障碍、 记忆力障碍、推理能力降低、判断力差及 交流障碍等病变部位不同，可有不同的表现,（一）记忆功能评定,记忆是人对过去经历过的事物的一种反 应，可分为长时记忆、短时记忆和瞬时记 忆三种记忆功能是人脑的基本认知功能之一， 在很大程度上反映心理状态及认知功能的 现有水平脑损伤或情绪及人格障碍患者常出现记 忆功能障碍,1、韦氏记忆测验,韦氏记忆测验是应用较广的成套记忆测验，也 是神经心理测验之一韦氏记忆量表（WMS）包括7个分测验： 常识：个人的和当前的；定向：时间和地点 精神控制能力：从20倒数到1，朗读字母，从1
15、 连续加3直至40；逻辑记忆：立即回忆主持者 所朗读的两段故事；数字广度；视觉记忆； 成对联想学习可用于7岁以上儿童及成人有甲乙两式，便于进行前后比较,2、临床记忆测验,是由许淑莲等根据国外单项测验编制的 成套记忆量表用于成人(2090岁)，有甲乙两套由于临床所见记忆障碍以近事记忆障碍 或学习新事物困难为多见，故该量表各个 分测验都是检查持续数分钟的一次性记忆 或学习能力,（二）注意力评定,注意是对事物的一种选择性反应。根据 参与器官的不同可以分为听觉注意、视觉 注意等。对注意的测评可以根据临床的需 要选用不同的注意测试方法,1、视跟踪和辨认测试,视跟踪 要求受试者目光跟随光源作左、右、上、下
16、 移动。每1方向记1分，正常为4分 形态辨认 要求受试者临摹画出垂线、圆形、正方形和 A字各一。每项记l分，正常为4分 划消字母测试 要求受试者用铅笔以最快速度划去下面字母 列中的C和E，100s内划错多于1个为注意有缺陷,2、数或词的辨别注意测试,听认字母测试：在60s内以每秒1个的速度念无规则排列 的字母给受试者听。其中有10个为指定的 同一字母，要求听到此字母时举手，举手 10次均为正常,背诵数字：以每秒1 个的速度念一列数字给受试者 听，要求立即背诵。从两位数开始至不能 背诵为止。背诵少于5位数为不正常 词辨认：向受试者放一段短文录音，其中有10个 为指定的同一词，要求听到此词同时举手， 举手10次为正常,3、声辨认,声辨认：向受试者放送一段有嗡嗡声、电话铃声、 钟表声和号角声的录音，要求听到号角声时 举手，号角声出现5次，举手少于5次为异常 在杂音背景中辨认词：测验内容及要求同上述2中之，但录音 中有喧闹集市背景等，举手少于8次为异常,（三）痴呆评定,痴呆即智力明显低于正常水平，是一种严重 的认知障碍，其认知功能评定已经发展为一系 列标准化的信度与效度俱佳的测验工具痴呆的评定测量须兼顾以下原则：覆盖痴呆易受损的功能领域；对这些功能基 本特征的检测方法具有良好的可信性；可借以 判断和衡量不同严重度；完成率高；完成所需 时间不宜过长，一般在30min以内,
