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1、妊娠与肾脏疾病,四川大学华西医院 肾脏内科 陶冶,内容提要,概述 妊娠高血压疾病 妊娠相关的急性肾衰竭 慢性肾脏病与妊娠 狼疮患者的妊娠问题 透析患者的妊娠问题 肾移植术后患者的妊娠问题,一、概述,妊娠期的生理改变可以导致包括肾脏在内的器官发生病理生理异常,出现疾病状态原有的肾脏疾病在妊娠期间也可能出现加重或进展,妊娠期肾脏相关的生理改变,血容量增加50%、肾血流量及肾小球滤过率增加,因此孕妇的肌酐值较正常人低(Cr0.46mg/dl) 肾脏长大,长径增加1cm,体积增加30% 血压和外周血管阻力下降,心输出量增加 肾盂、肾盏、输尿管扩张 RAS系统、NO、内皮素的变化 高凝状态,二、妊娠高血
2、压疾病,发生率 国外7%,国内9.4% 死亡率 国外18%,国内10% 命名 妊娠中毒症?妊娠高血压综合症?水肿、蛋白尿、高血压综合症?美国高血压教育计划工作组在2000年建议将目前国际上由妊娠诱发的高血压和在妊娠前已经存在的高血压统称为妊娠高血压疾病。,妊娠期高血压的国际分类,1、妊娠高血压孕期首次血压140/90mmHg,无蛋白尿,产后12周血压恢复正常,最终诊断在产后作出。可出现一些先兆子痫的表现如上腹部不适或血小板减少。 2、先兆子痫轻度先兆子痫 孕20周后 血压 140/90mmHg 尿蛋白300mg/24h或+重度先兆子痫血压 160/110mmHg 尿蛋白2.0g/24h或+血肌
3、酐106umol/L,PLT100*109/L,毛细血管内溶血,LDH、ALT、AST增高或头痛、视觉障碍或其他中枢神经系统症状、持续上腹部疼痛,3、子痫在先兆子痫的基础上出现抽搐(除外其他原因) 4、慢性高血压并发先兆子痫患有高血压的孕妇20周前无蛋白尿,孕20周后出现蛋白尿300mg/24h或+患有高血压的孕妇20周前有蛋白尿,孕20周后蛋白尿突然增加、血压增高、血小板100*109/L 5、慢性高血压孕前或妊娠20周前血压 140/90mmHg ,持续至产后12周不恢复,妊娠期高血压疾病的中国分类,轻度妊娠期高血压疾病 血压140/90mmHg,150/100mmHg,或较基础血压增高3
4、0/15mmHg,可伴有轻度蛋白尿0.5g/24h(和)或水肿中度妊娠期高血压疾病 血压150/100mmHg, 160/110mmHg,蛋白尿+或0.5g/24h (和)或水肿,无自觉症状或有轻度头昏,重度度妊娠期高血压疾病 先兆子痫 血压160/110mmHg,蛋白尿+或5g/24h (和)或水肿,有头昏、眼花、胸闷等症状 子痫在妊娠期高血压疾病的基础上发生抽搐或昏迷,未分类 妊娠水肿 水肿延及大腿以上,无高血压及蛋白尿 妊娠蛋白尿 孕前无蛋白尿,妊娠期蛋白尿+及以上,无高血压及水肿 慢性高血压合并妊娠:妊娠前已经有高血压,血压140/90mmHg,无蛋白尿及水肿,妊娠期高血压疾病的发病机
5、理,遗传 免疫 胎盘或滋养叶细胞缺血 血管活性物质 钙平衡失调 血管内皮损伤,妊娠高血压疾病的病理生理改变,全身小动脉痉挛 子宫胎盘缺血致胎儿发育受影响 肝脏血流减少致肝脏功能异常 脑组织缺血脑水肿及脑血管破裂,肾脏缺血致急性肾功能衰竭血管缺血致内皮损伤、血小板聚集、消耗尿酸增高 GFR下降、与乳酸竞争排泄,妊娠期高血压病的肾脏病理,光镜:肾小球毛细血管内皮细胞肿胀,毛细血管腔受压,甚闭塞系膜细胞或基质肿胀甚至插入基底膜与内皮细胞之间形成双轨征严重病例可出现微血栓、纤维蛋白样物质和泡沫细胞,偶见新月体形成,电镜:毛细血管内皮肿胀,空泡形成和溶酶体增多,免疫荧光:见少量IgG、IgM沉积,妊娠高
6、血压疾病的临床表现,妊娠早期血压正常、尿蛋白阴性 妊娠中、晚期(24周后)出现血压增高、蛋白尿、水肿,重者可出现肾病综合症表现及头痛、视物模糊、抽搐甚至昏迷 急性肾功能损害 肝脏损害 血尿酸增高 所有临床表现在产后逐渐消失,多在6周内恢复,最迟不超过3月。,妊娠期高血压疾病的诊断和鉴别,治疗,目标 保障围产期母、子的安全 措施:控制血压控制抽搐终止妊娠,控制血压,轻度血压增高的处理 血压在140/90mmHg, 150/100mmHg之间可不用降压药。左侧卧位休息有助于改善胎盘血液供应,改善回心血量及肾血流量,改善营养。 重度高血压 收缩压150mmHg, 舒张压100mmHg ,蛋白尿1g/
7、24h应予降压处理。收缩压160mmHg 舒张压110mmHg应立即予降压处理。 孕前有糖尿病或CKD在收缩压在140-159mmHg 舒张压85-109mmHg应立即予降压处理。,孕期可以选用的降压药,甲基多巴 拉贝洛尔 硝苯地平 静脉降压药 酚妥拉明、拉贝洛尔避免选择ACEI 、ARB及氨酰心安类药物,妊娠高血压治疗中利尿药的使用,不主张常规利尿 仅用于全身严重水肿或急性心衰、肺水肿或有肾脏疾病 (如呋塞米20-40mg Vi)20%甘露醇250ml15-20min滴完(脑水肿),解痉及控制抽搐的处理,硫酸镁 首先以 4g vi,后以1g/h vgtt维持,再次发作时可先2g vi,后以1
8、.5g/h vgtt维持。次日可重复应用,但不用负荷量。全天总量不超过30g,一般3-5日停用。 治疗浓度1.7-3mmol/L,血清镁离子3 mmol/L即可发生镁中毒。 肾脏功能受损,尿量减少者(低于600ml/d)避免使用。抗胆碱药物和镇静剂的使用,硫酸镁中毒的判断 肌腱反射减弱或消失呼吸抑制心律失常 硫酸镁中毒的处理 停用硫酸镁,10%葡萄糖酸钙静脉缓慢注射,终止妊娠的指针,先兆子痫经积极治疗24-48小时仍无明显好转者 先兆子痫患者孕周已超过34周 先兆子痫患者孕周不足34周,胎盘功能减退,胎儿已成熟者 先兆子痫患者孕周不足34周,胎盘功能减退,胎儿未成熟者,应用地塞米松促胎肺成熟后
9、终止妊娠 子痫控制后2小时可考虑终止妊娠 心衰控制后6-12小时 并发HELLP综合症或妊娠急性脂肪肝,妊娠期肾病综合征,妊娠期肾病综合征是妊娠高血压病的严重阶段的表现形式,是产科严重的并发症之一,以蛋白尿、低蛋白血症、高胆固醇血症以及明显浮肿为特征 治疗 1、一般治疗 2、肾上腺皮质激素 3、输入白蛋白 4、慎用利尿剂 5、免疫球蛋白 6、预防血栓、栓塞并发症 7、适时终止妊娠,三、妊娠期急性肾功能衰竭 Acute renal associated with pregnancy,发生率(国内) 0.05%,死亡率 16-42%见于妊娠各期 病因 缺血和中毒 早中期 感染性流产所致的败血症或妊
10、娠剧吐所致的脱水 中晚期 可见于各种原因所致的子宫出血所致的低血压、宫腔感染所致的败血症、妊娠期高血压的子痫或先兆子痫,妊娠期急性肾衰的病理,急性肾小管坏死 肾皮质坏死 肾脏明显肿大,光镜下可见到双侧肾皮质广泛坏死,也可见灶状坏死。 血栓性微血管病 多见于产后急性肾衰、溶血尿毒综合症、妊娠急性脂肪肝、HELLP综合症。可见毛细血管内皮增生,毛细血管攀纤维素样坏死 微血栓形成,临床表现及诊断,诱因 原发病的体征 少尿、无尿、电解质紊乱 消化道症状及尿毒症表现 肾皮质坏死患者少尿期较长且肾功能往往不能完全恢复 其他辅助检查 肾活检 CT MRI 肾血管造影,妊娠期急性肾衰竭的处理,针对病因的治疗-
11、原发病的控制 纠正水、电解质及酸碱平衡紊乱 肾脏替代治疗的时机 替代治疗的方式 血液透析对黄体水平的影响 必要时终止妊娠,产后急性肾衰竭,特发性产后急性肾衰竭 特点为分娩顺利,无确切急性肾衰的危险因素 ,但产后却出现急性肾衰竭并有明显的微血管内溶血及出凝血功能异常,如PLT异常和血红蛋白尿。病理 :毛细血管内皮增生,毛细血管攀纤维素样坏死 小动脉内膜增厚,坏死,与血栓性微血管病类似 。,特发性产后急性肾衰竭的治疗,及时透析血浆置换 重症患者行血浆置换可有效降低死亡率。(68% vs 18.2%)糖皮质激素冲击?,HELLP综合症 Hemolysis,Elevated Liver enzymes
12、, Low Platelet count syndrome,属血栓性微血管病 发病机制 微血管内皮细胞损伤 红细胞通过痉挛的血管时发生变形及破裂而导致溶血,内皮损伤,血小板聚集、血小板减少。 肝酶升高与肝细胞膜通透性增加有关,严重者可以出现肝区疼痛,被膜下出血及肝破裂。,HELLP综合症临床表现,妊娠高血压 右上腹不适、黄疸、及牙龈出血 实验室检查 贫血、网织红细胞增加、外周血涂片可见破碎红细胞、LDH升高、PLT下降、转氨酶升高、胆红素升高等 急性肾衰竭(8%),处理,早诊断、早治疗 妊娠高血压的治疗 糖皮质激素 补充凝血因子、新鲜血浆,纠正DIC 条件许可,尽早终止妊娠 必要时肾脏替代治疗
13、,妊娠急性脂肪肝 ( Acute Fatty Liver of Pregnancy AFLP),又叫妊娠特发性脂肪肝,多发生于妊娠晚期,起病急,病情凶、多脏器功能衰竭、母婴死亡率分别为75%和85%病因不明 有认为与妊娠晚期的脂肪酸代谢异常或病毒感染、药物有关,AFLP的临床特点,孕35周后 伴妊娠高血压,男胎或双胎更多见 起病急,无诱因出现恶心、呕吐、上腹部疼痛、头痛,数日内出现黄疸、伴高血压、蛋白尿和水肿。 如处理不及时,迅速出现DIC、意识障碍、昏迷、急性肾衰竭甚至死亡。,实验室检查;白细胞15*109/L,PLT减少转氨酶、碱性磷酸酶升高,血胆红素升高但尿胆红素阴性(但尿胆红素阳性仍不
14、能排除)持续严重低血糖(可与HELLP鉴别)血氨升高较早,(肝昏迷时可高于正常10倍)PT、APTT延长,ATIII和纤维蛋白下降血尿酸常早期升高,与血肌酐水平变化不平行,确诊需肝活检需在DIC出现之前及时进行。肝组织弥漫性、微滴性脂肪变性、肝细胞肿胀、气球样变、炎症坏死不明显 影像学:肝脏密度增高60%合并急性肾衰竭!,妊娠急性脂肪肝的治疗,早诊断、早治疗。 一旦诊断或怀疑,立即终止妊娠,大多数患者肝功能可以恢复。 积极纠正水、电解质及代谢紊乱。 纠正低血糖。 成分输血,补充凝血因子等。 血浆置换 血液透析 人工肝治疗,四、慢性肾脏病与妊娠,慢性肾脏病患者的妊娠结局 1、稳定2、加重但可顺利
15、度过 3、恶化致急性肾衰,妊娠终止,可遗留不同程度肾功能损害。,妊娠对慢性肾脏病的影响,高滤过综合症高凝状态免疫反应,CKD患者妊娠期间的危险因素,血压 血压正常,肾功能正常或轻度损害,妊娠成功机会较大; 血压增高或控制不理想或有中度以上肾功能不全,出现孕期并发症及遗留不可逆肾脏损害风险增加,胎儿预后较差 蛋白尿蛋白尿2g/24h或肾病综合症范围的蛋白尿提示肾功能恶化进展的风险,肾脏病理类型对妊娠预后的影响,微小病变肾病、轻度系膜增生性肾炎、膜性肾病等预后较好FSGS、膜增生性肾小球肾炎预后较差。但与先兆子痫有关的FSGS预后较好,多于产后40天左右恢复IgA肾炎患者的妊娠问题IgA肾炎的多样
16、性 Lee4级以上患者不宜妊娠 肾活检? 孕30周前肾活检是安全的但仍应严格指针,妊娠最后2月之前出现的突然肾功能的下降或原因不明的肾病综合症。,慢性肾脏病患者妊娠的条件,血压正常 肾功能正常 没有大量特别是肾病综合症范围的蛋白尿 肾脏病理类型较轻,无明显的小管间质病变和血管病变 应有良好的孕期监护条件,五、狼疮肾炎患者的妊娠问题,妊娠期发病的狼疮约7%。 大多SLE患者的生育能力正常。 SLE不是妊娠的绝对禁忌症。肾脏科医师因此需要时常面对如何观察处理妊娠期间狼疮肾炎的活跃及相关问题。,狼疮患者妊娠的条件,发病2年内不宜怀孕 维持激素剂量较小(泼尼松50mL/min) 血压正常尿蛋白3g/24h 原来有抗磷脂抗体阳性者, 阴转3个月 Ds-DNA阴性,补体C3、C4正常或增高,