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1、糖尿病与妊娠,容奇医院妇产科 陈爱霞副主任医师,概念糖尿病是以高血糖为主要特征的一 组代谢性疾病,高血糖是胰岛素分泌或作用的缺陷即胰岛素抵抗,或者二者同时存在而引起.严重的急性高血糖可引起昏迷,如糖尿病酮症酸中毒,高糖性高渗透压综合征;慢性高血糖可引起靶器官的损害,导致眼、肾、神经、心脏、血管等器官、组织的慢性进行性改变,引起功能障碍及衰竭。,分型(1)、型糖尿病:常因自身免疫性或免疫介导性自身胰岛细胞破坏,导致胰岛素绝对缺乏。 (2)、型糖尿病:大部分患者是胰岛素抵抗和胰岛细胞分泌不足,少部分系细胞分泌不足伴或不伴胰岛素抵抗所致。型糖尿病有明显的遗传倾向,与肥胖、年龄增长、缺乏运动、有妊娠糖
2、尿病史有关;其发病率女性大于男性。 (3)、特殊类型的糖尿病:胰岛素作用遗传缺陷等 (4)、妊娠期间的糖尿病:一种为妊娠前已有糖尿病的患者妊娠,又称糖尿病合并妊娠;另一种为妊娠前糖代谢正常或有潜在糖耐量减退,妊娠期才出现或发现糖尿病者,又称为妊娠期糖尿病(GDM),占妊娠期间糖尿病的80-90%,而糖尿病合并妊娠者不足20%.,糖尿病与妊娠(一)、糖尿病人妊娠前的准备、医生要让病人尽可能地了解一些糖尿病的医学知识以及可能发生的 母亲及胎儿的危险性。、控制好血糖,尽量让血糖正常或接近正常但不要发生低血糖、2型糖尿病病人停用口服药,改为胰岛素治疗,且最好选用人胰岛 素而不用动物胰岛素,以免对胎儿造
3、成影响,胰岛素更易控制血糖。、建立良好的生活制度和生活方式,生活起居有规律,注意饮食均衡和合适的能量摄入,同时根据妊娠的不同阶段采取适当的活动锻练。、病员及家属应学会自我血糖监测,这对指导调整胰岛素用量非常重 要。,(二).妊娠期糖代谢的特点: 随孕周增加,胎儿通过胎盘从母体获取葡萄糖是胎儿能量的主要来源;部分孕妇排糖量增加;对葡萄糖的利用增加;故孕妇空腹血糖约降低10%。这也是孕妇长时间空腹易发生低血糖及酮症酸中毒的病理基础。 孕中晚期,孕妇体内分泌拮抗胰岛素的激素增加,如胎盘泌乳素、雌激素、孕激素、胎盘胰岛素酶、肾上腺皮皮质激素等。使孕妇对胰岛素的敏感性随孕周增加而下降,为维持正常糖代谢水
4、平,胰岛素需求量必须相应增加。对于胰岛素分泌受限的孕妇,妊娠期不能代偿这一生理变化而使血糖升高,使原有糖尿病加重或出现GDM。,糖尿病对妊娠的影响1、对孕妇的影响: 高血糖可使胚胎发育异常甚至死亡,流产率达1530%。 妊娠期高血压疾病发生的可能性较非糖尿病孕妇高2-4倍。原因系由于其广泛的血管病变使组织供血不足引起。 感染:如外阴阴道假丝孝母菌病、肾盂肾炎、无症状菌尿症、产褥感染、乳腺炎。 羊水过多发生率较非糖尿病孕妇多10倍。原因与胎儿高血糖、高渗性利尿致胎尿排出增多有关。 因巨大儿发生难产、产后出血明显增高。,、 早产发生率为1025。早产的原因有羊水过多、妊高征、胎儿窘迫及其他严重并发
5、症的出现,常须提前终止妊娠。 、胎儿严重畸形率为正常妊娠的710倍。血糖过高,糖化Hb8.5,及有血管病变的糖尿病均使胎儿畸形率增加,可能与受孕后最初数周高血糖水平、代谢紊乱,缺氧或应用糖尿病治疗药物有关。以心血管畸形和神经系统畸形最常见。,3、对新生儿的影响 、呼吸窘迫综合征发生率增高,高血糖导致胎儿高胰岛素血症,有拮抗糖皮质激素促进肺泡表面活性物质合成及释放的作用,使胎儿肺成熟延迟。 、新生儿低血糖:新生儿离开母体高血糖环境后,高胰岛素血症仍存在,若不及时补充糖易发生低血糖,严重可危及生命。,诊断 、病史及临床表现 原有糖尿病者已诊断或有三多一少,但 GDM孕妇常无明显症状,空腹血糖可正常
6、,但其围生儿合并症发生率及死亡率增高,应注意诊断。凡有糖尿病家族史,孕妇尿糖多次阳性,年龄30岁,体重90kg,反复自然流产、死胎或分娩足月RDS儿史、分娩巨大儿史,本次妊娠胎儿偏大或羊水过多者为GDM高危因素。,、实验室检查 孕妇空腹血糖多偏低,而且肾糖阈下降,尿糖不能准确反映血糖水平,不能借助空腹血糖和尿糖来筛查和诊断GDM。目前国际上应用以下方法:血糖测定:两次或两次以上空腹血糖5.8mmol/L者诊断GDM;50g糖筛查(50克葡糖糖粉溶于200ML水中):在孕2428W进行服糖水(5服完)后1h检查血糖;7.8mmol/L示异常查空腹血糖,如再异常( 5.8mmol/L)可诊断,如空
7、腹血糖正常查75克葡萄糖耐量试验(OGTT):标准:0h:5.6 ,1h:10.3,2h:8.6 ,3h:6.7mmol/L,其中2项或2项以上达到或超过正常值,可诊断,仅1项异常为糖耐量异常(IGT)。另外,高危人群若在孕28周内筛查血糖正常,应在孕32-34周再行50克糖筛。,GDM分期 据患者发生GM的年龄、病程及是否存在血管并发症进行有助于判断病情及预后 A级:妊娠期出现的GDM; B级:显性糖尿病,20岁以后发病,病程10年; C级:发病年龄在1019岁,或病程达1019年; D级:10岁以前发病,或病程20年,或合并单纯视网膜病;F级:糖尿病性肾病; G级:眼底有增生性视网膜病变或
8、玻璃体出血; H级:冠状动脉粥样硬化性心脏病; I级:有肾移植史。,(六)、处理 1、GDM可否妊娠指标 D、F、R级GDM一旦妊娠对母儿危险均较大,不宜妊娠或尽早终止妊娠。 器质性病变较轻,血糖控制良好者,在积极治疗,密切监护下继续妊娠。 从孕前始,在内科医师协助下严格控制血糖值,确保受孕前、孕期以及分娩期血糖维持正常。,2、糖代谢异常孕妇的管理: 由产科和糖尿病医师共同监护。大多数GDM仅需合理控制饮食即可维持血糖在正常范围。 妊娠期血糖控制满意标准:孕妇无明显饥饿感,空腹血糖控制在3.35.6mmol/l,餐前30分钟3.3-5.8mmol/l,餐后2小时4.4-6.7mmol/l,夜间
9、4.4-6.7mmol/l.,饮食疗法:控制饮食,既要保证营养,又要维持正常血糖水平,预防酮症,保持正常体重增加,控制餐后1小时血糖值在8mmol/L以下。饮食原则:少量多餐,富含纤维素、微量元素和维生素。理想的饮食控制目标:既能保证和提供妊娠期间热量和营养需要,又能避免餐后高血糖或饥饿酮症出现,保证胎儿正常生长发育。孕早期孕妇需要热量与孕前相同,孕中期后每周热量增加3-8%,其中糖类占40-50%,蛋白质占20-30%,脂肪占30-40%。,药物治疗:口服降糖药在妊娠期应用的安全性、有效性未得到足够证实,目前不推荐使用。胰岛素是大分子蛋白,不通过胎盘。对饮食治疗不能控制的糖尿病,(餐前血糖5
10、.8mmol/l,或餐后2小时、夜间血糖6.7mmol/l)胰岛素是主要的治疗药物。用量随孕周增减,至孕3236周为高峰,孕晚期用量减少,产褥期用量减少至分娩前的1/31/2,并根据产后空腹血糖值调整,多在产后12周RI用量恢复至孕前水平。,酮症酸中毒的处理:监测血气、血糖、电解质并给予相应治疗的同时,静点胰岛素,每1-2小时监测血糖1次,血糖13.9mmol/l,将胰岛素加入0.9%录化钠液中静滴,血糖13.9mmol/l,开始将胰岛素加入5%GNS液中静滴,酮体转阴后可改为皮下注射。,孕期母儿监护:孕早期要密切监测血糖以防发生低血糖,每周检查1次至孕10W,孕中期每2周检查1次,孕20W时
11、RI的需要量增加,须行B超排除胎儿畸形,每月测定肾功能及糖化Hb,同时行眼底检查,孕32周后每周查1次,注意血压,水肿,尿蛋白及胎儿发育,胎儿成熟度,胎儿胎盘功能监测,及早入院治疗。监测三餐前半小时、三餐后2小时和睡前血糖。 所谓血糖控制满意是指经治疗后,空腹血糖控制在3.35.6mmol/L,餐后2 小时和夜间血糖在4.46.7mmol/L,三餐前血糖在3.35.8mmol/L。,终止妊娠时间:原则是在加强母儿监护,控制血糖的同时,尽量推迟终止妊娠的时间。如血糖控制良好,孕晚期无合并症,胎儿宫内状态良好,应待至妊娠38-39周终止。若血糖控制不满意,伴血管病变,合并重度子痫前期、感染、IUG
12、R、胎儿窘迫,应及早抽羊水了解胎肺成熟情况,并注入地米,如胎肺成熟即终止妊娠。,分娩方式:GDM本身无剖宫产指征,但若有巨大胎儿,胎盘功能不良,胎动异常或其他产科指征者,应剖宫产。合并血管病变的常提前剖宫产,阴道分娩过程中应随时监测血糖、尿糖和酮体,使血糖不16h易发生酮症酸中毒。,新生儿处理:出生时取脐血测血糖,无论体重大小均按早产儿护理,注意保温,吸氧,提早喂糖水,早开奶,出生后30开始定时滴服25GS液,多数在生后6h内血糖恢复至正常,足月新生儿血糖2.22mmol/L可诊断为新生儿低血糖,产后处理:分娩后由于胎盘排出,抗胰岛素的激素迅速下降,大部分GDM的患者在分娩后即不再需要使用胰岛素,仅少数患者仍需胰岛素治疗。RI用量应减至原用量的1/3 1/2,并根据产后空腹血糖值调整用量。产后612周行OGTT,异常则为产前漏诊的糖尿病。,