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1、,同学们好!,骨与关节结核 (Tuberculosis of Bone and Joint),第一节 概述 (Introduction),协和骨科-林佳俊,病因及发病率,曾经多见,近年来发病率有所增高。(免疫性疾病、耐药46%) 是最常见的肺外继发性结核。 是一种继发性病变,约90%继发于肺结核,其次为消化道结核。,概 述,协和骨科-林佳俊,病因及发病率,病原菌主要是人型结核分枝杆菌,绝大多数是通过血液传播的,少数为附近的结核腐蚀而成。 大多在原发灶已静止或痊愈后发病。 诱发因素:外伤、过劳、营养不良。,概 述,协和骨科-林佳俊,病因及发病率,儿童及青少年多见, 30岁以下者占80%以上,易损
2、坏骨骺和关节,造成严重病残。 部位多为活动多或负重大的易于发生损伤的部位,如脊柱(50%)、膝关节、髋关节、肘关节。主要在胸腰椎椎体及长骨骨端。,概 述,协和骨科-林佳俊,病 理,渗出期:巨噬细胞炎性反应、纤维蛋白渗出炎性反应、 多形核白细胞炎性反应 增殖期:经过分裂、融合变为郎格汉斯细胞 干酪样变性期:失去原有的细胞结构、呈现一致性 无结构的坏死。,概 述,协和骨科-林佳俊,病 理,单纯滑膜结核 穿破皮肤单纯骨结核(多见)痊愈后关节 形成窦道 功能不受影响全关节结核痊愈后会遗留各种关节功能障碍 骨组织变化以溶骨为主,少有新骨形成,概 述,协和骨科-林佳俊,病 理,概 述,协和骨科-林佳俊,病
3、 理,概 述,病变转归 纤 维 化钙化骨化 纤维包裹静止(吸收) 液 化扩散(窦道),协和骨科-林佳俊,脓肿的转归,1.自行破溃或切开,排净脓液自愈。 2.病灶趋向静止,脓液逐渐被吸收。 3.若病灶静止,脓液不能被完全吸收,则脓肿将发生钙化。 4.脓肿破溃或切开后,仍持续排脓,伤口经久不愈。,概 述,协和骨科-林佳俊,死骨的转归,1.被肉芽组织或脓液侵袭而吸收 2.较小的游离死骨随脓液排出体外 3.较大死骨被侵袭变成较小死骨,随脓液流向 4.若抵抗力强,血供好,脓液吸收后,死骨可经毛细血管爬行替代成活骨 5.不能吸收、排出和爬行替代,须手术清除,概 述,协和骨科-林佳俊,临 床 表 现,起病缓
4、慢,有乏力、消瘦、食欲降低、午后低热、夜间盗汗、贫血等结核中毒症状。儿童可起病急骤 多为单发,起病前多有局部外伤史。 幼儿骨关节结核常有夜啼现象。,概 述,协和骨科-林佳俊,临 床 表 现,局部疼痛,活动后加剧,若脓液突然破向关节内可产生急性剧烈疼痛,而单纯骨结核髓腔内脓液过多,压力过大时,疼痛也很剧烈 浅表关节可有肿胀与积液并有压痛,肌肉萎缩后,关节呈梭形肿胀 关节僵硬感、畸形、功能障碍,,概 述,协和骨科-林佳俊,临 床 表 现,寒性脓肿(冷脓肿) 骨与关节结核发展到一定程度,在病灶部位积聚大量脓液、结核性肉芽肿、死骨和干酪样坏死物质。因无红、热等急性炎性表现,故称为寒性脓肿。它可以:1)
5、 沿筋膜间隙流动、扩散。2) 形成经久不愈的窦道、瘘管。3) 合并混合感染,加重病情。4) 压迫脊髓导致瘫痪。,概 述,协和骨科-林佳俊,临 床 表 现,病理性骨折、脱位 后遗症:脊柱或关节畸形,功能障碍,肢体不等长。 应注意有无其他脏器的结核,应常规检查肺部及淋巴结。,概 述,协和骨科-林佳俊,辅 助 检 查,血沉:是检测病变是否静止与有无复发的重要指标。 血常规:轻度贫血,白细胞计数一般不高,但淋巴细胞计数增高。 OT及PPD试验:强阳性可确诊,阴性不能排除。,概 述,协和骨科-林佳俊,辅 助 检 查,结核菌培养:阳性可确诊,阴性不能排除。 单纯脓肿可作沉渣涂片找抗酸杆菌 活检:干酪样坏死
6、物质、结核性肉芽组织。,概 述,协和骨科-林佳俊,辅 助 检 查,X线:不能早期诊断,一般2个月后方有X线改变,应常规拍胸片。特征性表现:局部骨质疏松,呈磨沙玻璃样改变。关节间隙或椎间隙狭窄模糊; 周围存在少量钙化的破坏性病灶病灶周围有软组织肿胀影,概 述,协和骨科-林佳俊,辅 助 检 查,CT:可确定病灶的准确位置与软组织的病变程度;可清楚地显示冷脓肿、死骨及病骨。 ECT:可显示早期病灶,不能定性。,概 述,协和骨科-林佳俊,辅 助 检 查,MRI:可早期诊断。尤其对脊柱结核,可明确病变范围,了解椎间盘破坏程度及硬膜囊受压程度,还可观察脊髓有无变性,可显示椎体中心型和边缘型及椎体附件的结核
7、性骨质破坏,可清楚地显示椎旁脓肿的大小、形状、范围以及对周围器官和组织的推压。,概 述,协和骨科-林佳俊,辅 助 检 查,B超:探查深部脓肿的位置和大小。 关节镜检查:可行滑膜活检。,概 述,协和骨科-林佳俊,合 并 症,混合感染 畸形和强直 脊髓与神经根受压,概 述,协和骨科-林佳俊,诊 断,根据病史(尤其有骨外TB史) 、症状及体征,并结合辅助检查可诊断。应尽量做到早期诊断、早期治疗,这样不但可及时抑制病变的发展,保持关节功能,避免畸形和残废,还可缩短疗程,简化治疗措施。,概 述,协和骨科-林佳俊,治 疗,1) 全身治疗与局部治疗相结合。 2) 控制病灶发展,防止混合感染。 3) 尽量保存
8、关节功能,预防畸形,减少残废。 4) 若病变破坏严重,关节功能难以保存时,亦应固定在功能位。,原 则,概 述,协和骨科-林佳俊,治 疗,全 身 治 疗,支持治疗:提高全身抵抗力,充分休息,加强营养。药物治疗:应坚持早期、联用、适量、规律和全程的用药原则。首选异烟肼,利福平、吡縥酰胺、链霉素及乙胺丁醇。,概 述,协和骨科-林佳俊,治 疗,全 身 治 疗,因骨关节结核病灶处血供差,药物渗入慢,因此用药时间不宜过短,一般须1年左右时间。 停药指征:,概 述,A. 全身情况良好,体温正常,食欲良好。 B. 局部症状消失,无疼痛,窦道闭合。,协和骨科-林佳俊,治 疗,全 身 治 疗,因骨关节结核病灶处血
9、供差,药物渗入慢,因此用药时间不宜过短,一般须1年左右时间。 停药指征:,概 述,C. X线表现脓肿缩小乃至消失,或已经钙化;无死骨,病灶边缘轮廓清晰。 D. 3次血沉均正常。,协和骨科-林佳俊,治 疗,全 身 治 疗,因骨关节结核病灶处血供差,药物渗入慢,因此用药时间不宜过短,一般须1年左右时间。 停药指征:,概 述,E. 起床活动已1年,仍能保持上述4项指标。停药后仍需定期复查。,协和骨科-林佳俊,治 疗, 患部固定:石膏、牵引。 关节穿刺注药:最适用于早期滑膜结核病例,具有用量小,局部浓度高,全身反应低的特点。 冷脓肿的处理:切开引流。,概 述,局 部 治 疗,协和骨科-林佳俊,治 疗,
10、清除病灶 稳定骨骼,概 述,手 术 治 疗,手术目的,矫正畸形重建功能,协和骨科-林佳俊,治 疗,应在全身支持疗法及抗结核药物(术前应用24周)配合下进行病灶清除术。 将脓液、死骨、结核性肉芽组织与干酪样物质彻底清除,概 述,手 术 治 疗,协和骨科-林佳俊,治 疗,病灶清除术适应症A. 骨与关节结核有明显的死骨及大脓肿形成。B. 窦道流脓经久不愈者。C. 单纯性骨结核髓腔内积脓压力过高者。D. 单纯性滑膜结核经药物治疗效果不佳,即将发展为全关节结核者。E. 脊柱结核有脊髓受压表现者。,概 述,手 术 治 疗,协和骨科-林佳俊,治 疗,病灶清除术禁忌症A. 病人有其他脏器结核性病变尚处于活动期
11、。B. 有混合性感染,体温高,中毒症状明显者。C. 病人合并有其他重要疾病难以耐受手术者。,概 述,手 术 治 疗,第二节 各论 (every discuss part),协和骨科-林佳俊,脊 柱 结 核,发病率最高,椎体TB多,附件TB少 原因 负重大、易损伤、血运差 少肌肉附着 滋养动脉为终末动脉,各 论,协和骨科-林佳俊,发病部位 腰椎最高 胸椎其次 骶尾椎罕见,脊柱结核,协和骨科-林佳俊,(一)病理特点,中心型:10岁以下多见,单个,胸椎 边缘型:成人多见,腰椎,椎间盘破坏,脊柱结核,协和骨科-林佳俊,(一)病理特点,寒性脓肿有两种表现椎旁脓肿流注脓肿:沿肌筋膜间隙蔓延,在远离病灶的部
12、位出现脓肿。如腰大肌脓肿可流窜至腹股沟甚至到膝上。,脊柱结核,协和骨科-林佳俊,(一)病理特点,寒性脓肿有两种表现椎旁脓肿流注脓肿:沿肌筋膜间隙蔓延,在远离病灶的部位出现脓肿。如腰大肌脓肿可流窜至腹股沟甚至到膝上。,脊柱结核,协和骨科-林佳俊,(二)临床表现及诊断,本病发病缓慢,以疼痛、冷脓肿形成及脊柱畸形为特征,可并发截瘫。,脊柱结核,协和骨科-林佳俊,(二)临床表现及诊断,症状与体征 全身症状 局部体征 姿势异常 拾物试验 托马斯征 寒性脓肿,脊柱结核,协和骨科-林佳俊,(二)临床表现及诊断,症状与体征 全身症状 局部体征 姿势异常 拾物试验 托马斯征 寒性脓肿,脊柱结核,协和骨科-林佳俊
13、,(二)临床表现及诊断,X 线片检查1.椎体破坏、压缩、楔变中央型2.椎间隙变窄边缘型3.椎旁脓肿可见椎旁软组织影,可为球形、 梭状或筒状,一般并不对称,脊柱结核,影像学检查,协和骨科-林佳俊,(二)临床表现及诊断,脊柱片应观察 椎弓根是否对称。 椎间隙是否狭窄,有无虫蚀样改变。 椎体有无改变。 椎旁有无梭形影子。,脊柱结核,影像学检查,协和骨科-林佳俊,(二)临床表现及诊断,检查可以清晰地显示病灶部位,有无空洞和死骨形成 MRI具有早期诊断价值,首选。必要时可做增强以鉴别脓肿与肉芽组织。,脊柱结核,影像学检查,协和骨科-林佳俊,边缘型,中心型,腰椎结核,协和骨科-林佳俊,(二)临床表现及诊断
14、,脊柱结核,影像学检查,协和骨科-林佳俊,(二)临床表现及诊断,脊柱结核,影像学检查,协和骨科-林佳俊,(二)临床表现及诊断,脊柱结核,影像学检查,协和骨科-林佳俊,(二)临床表现及诊断,脊柱结核,影像学检查,协和骨科-林佳俊,(二)临床表现及诊断,脊柱结核,影像学检查,协和骨科-林佳俊,(二)临床表现及诊断,脊柱结核,影像学检查,协和骨科-林佳俊,(三)鉴别诊断,强直性脊柱炎:有骶髂关节炎症,无全身中毒症状,X线以增生骨化为主,无死骨与骨破坏。 化脓性脊柱炎:发病急,有高热及明显疼痛,进展快,早期血培养可为阳性,X线表现进展快。,脊柱结核,协和骨科-林佳俊,(三)鉴别诊断,腰椎间盘突出症:无
15、全身症状,有下肢神经根受压症状,血沉正常,X线片上无骨质破坏,CT可进一步明确诊断。 脊柱肿瘤:多见于老人,疼痛呈进行性加重,X线示骨破坏累及椎弓根,椎间隙高度正常,一般没有椎旁软组织影。,脊柱结核,协和骨科-林佳俊,(三)鉴别诊断,退行性脊椎骨关节病:为老年性疾病,X线示普遍性椎间隙变窄,有骨桥形成,没有骨质的破坏与全身症状。 嗜酸性肉芽肿:通常年龄小于岁,整个椎体均匀性压扁,呈线条状,椎间隙正常,脊柱结核,协和骨科-林佳俊,(四)治疗,保守治疗 1. 全身治疗。 2. 局部制动:卧床休息,石膏背心、石膏床,支具。,手术治疗 1) 切开排脓。 2) 病灶清除与植骨融合、内固定。 3) 畸形矫正术。,脊柱结核,协和骨科-林佳俊,脊柱结核,协和骨科-林佳俊,脊柱结核,协和骨科-林佳俊,