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1、,同学们好！,骨与关节结核 (Tuberculosis of Bone and Joint),第一节 概述 （Introduction),协和骨科-林佳俊,病因及发病率,曾经多见，近年来发病率有所增高。(免疫性疾病、耐药46%) 是最常见的肺外继发性结核。 是一种继发性病变，约90%继发于肺结核，其次为消化道结核。,概 述,协和骨科-林佳俊,病因及发病率,病原菌主要是人型结核分枝杆菌，绝大多数是通过血液传播的，少数为附近的结核腐蚀而成。 大多在原发灶已静止或痊愈后发病。 诱发因素：外伤、过劳、营养不良。,概 述,协和骨科-林佳俊,病因及发病率,儿童及青少年多见， 30岁以下者占80%以上，易损
2、坏骨骺和关节，造成严重病残。 部位多为活动多或负重大的易于发生损伤的部位，如脊柱(50%)、膝关节、髋关节、肘关节。主要在胸腰椎椎体及长骨骨端。,概 述,协和骨科-林佳俊,病 理,渗出期：巨噬细胞炎性反应、纤维蛋白渗出炎性反应、 多形核白细胞炎性反应 增殖期：经过分裂、融合变为郎格汉斯细胞 干酪样变性期：失去原有的细胞结构、呈现一致性 无结构的坏死。,概 述,协和骨科-林佳俊,病 理,单纯滑膜结核 穿破皮肤单纯骨结核（多见）痊愈后关节 形成窦道 功能不受影响全关节结核痊愈后会遗留各种关节功能障碍 骨组织变化以溶骨为主，少有新骨形成,概 述,协和骨科-林佳俊,病 理,概 述,协和骨科-林佳俊,病
3、 理,概 述,病变转归 纤 维 化钙化骨化 纤维包裹静止(吸收) 液 化扩散(窦道),协和骨科-林佳俊,脓肿的转归,1.自行破溃或切开，排净脓液自愈。 2.病灶趋向静止，脓液逐渐被吸收。 3.若病灶静止，脓液不能被完全吸收，则脓肿将发生钙化。 4.脓肿破溃或切开后，仍持续排脓，伤口经久不愈。,概 述,协和骨科-林佳俊,死骨的转归,1.被肉芽组织或脓液侵袭而吸收 2.较小的游离死骨随脓液排出体外 3.较大死骨被侵袭变成较小死骨，随脓液流向 4.若抵抗力强，血供好，脓液吸收后，死骨可经毛细血管爬行替代成活骨 5.不能吸收、排出和爬行替代，须手术清除,概 述,协和骨科-林佳俊,临 床 表 现,起病缓
4、慢，有乏力、消瘦、食欲降低、午后低热、夜间盗汗、贫血等结核中毒症状。儿童可起病急骤 多为单发，起病前多有局部外伤史。 幼儿骨关节结核常有夜啼现象。,概 述,协和骨科-林佳俊,临 床 表 现,局部疼痛，活动后加剧，若脓液突然破向关节内可产生急性剧烈疼痛，而单纯骨结核髓腔内脓液过多，压力过大时，疼痛也很剧烈 浅表关节可有肿胀与积液并有压痛，肌肉萎缩后，关节呈梭形肿胀 关节僵硬感、畸形、功能障碍，,概 述,协和骨科-林佳俊,临 床 表 现,寒性脓肿(冷脓肿) 骨与关节结核发展到一定程度，在病灶部位积聚大量脓液、结核性肉芽肿、死骨和干酪样坏死物质。因无红、热等急性炎性表现，故称为寒性脓肿。它可以：1)
5、 沿筋膜间隙流动、扩散。2) 形成经久不愈的窦道、瘘管。3) 合并混合感染，加重病情。4) 压迫脊髓导致瘫痪。,概 述,协和骨科-林佳俊,临 床 表 现,病理性骨折、脱位 后遗症：脊柱或关节畸形，功能障碍，肢体不等长。 应注意有无其他脏器的结核，应常规检查肺部及淋巴结。,概 述,协和骨科-林佳俊,辅 助 检 查,血沉：是检测病变是否静止与有无复发的重要指标。 血常规：轻度贫血，白细胞计数一般不高，但淋巴细胞计数增高。 OT及PPD试验：强阳性可确诊，阴性不能排除。,概 述,协和骨科-林佳俊,辅 助 检 查,结核菌培养：阳性可确诊，阴性不能排除。 单纯脓肿可作沉渣涂片找抗酸杆菌 活检：干酪样坏死
6、物质、结核性肉芽组织。,概 述,协和骨科-林佳俊,辅 助 检 查,X线：不能早期诊断，一般2个月后方有X线改变，应常规拍胸片。特征性表现：局部骨质疏松，呈磨沙玻璃样改变。关节间隙或椎间隙狭窄模糊； 周围存在少量钙化的破坏性病灶病灶周围有软组织肿胀影,概 述,协和骨科-林佳俊,辅 助 检 查,CT：可确定病灶的准确位置与软组织的病变程度；可清楚地显示冷脓肿、死骨及病骨。 ECT：可显示早期病灶，不能定性。,概 述,协和骨科-林佳俊,辅 助 检 查,MRI：可早期诊断。尤其对脊柱结核，可明确病变范围，了解椎间盘破坏程度及硬膜囊受压程度，还可观察脊髓有无变性，可显示椎体中心型和边缘型及椎体附件的结核
7、性骨质破坏，可清楚地显示椎旁脓肿的大小、形状、范围以及对周围器官和组织的推压。,概 述,协和骨科-林佳俊,辅 助 检 查,B超：探查深部脓肿的位置和大小。 关节镜检查：可行滑膜活检。,概 述,协和骨科-林佳俊,合 并 症,混合感染 畸形和强直 脊髓与神经根受压,概 述,协和骨科-林佳俊,诊 断,根据病史（尤其有骨外TB史） 、症状及体征，并结合辅助检查可诊断。应尽量做到早期诊断、早期治疗，这样不但可及时抑制病变的发展，保持关节功能，避免畸形和残废，还可缩短疗程，简化治疗措施。,概 述,协和骨科-林佳俊,治 疗,1) 全身治疗与局部治疗相结合。 2) 控制病灶发展，防止混合感染。 3) 尽量保存
8、关节功能，预防畸形，减少残废。 4) 若病变破坏严重，关节功能难以保存时，亦应固定在功能位。,原 则,概 述,协和骨科-林佳俊,治 疗,全 身 治 疗,支持治疗：提高全身抵抗力，充分休息，加强营养。药物治疗：应坚持早期、联用、适量、规律和全程的用药原则。首选异烟肼，利福平、吡縥酰胺、链霉素及乙胺丁醇。,概 述,协和骨科-林佳俊,治 疗,全 身 治 疗,因骨关节结核病灶处血供差，药物渗入慢，因此用药时间不宜过短，一般须1年左右时间。 停药指征：,概 述,A. 全身情况良好，体温正常，食欲良好。 B. 局部症状消失，无疼痛，窦道闭合。,协和骨科-林佳俊,治 疗,全 身 治 疗,因骨关节结核病灶处血
9、供差，药物渗入慢，因此用药时间不宜过短，一般须1年左右时间。 停药指征：,概 述,C. X线表现脓肿缩小乃至消失，或已经钙化；无死骨，病灶边缘轮廓清晰。 D. 3次血沉均正常。,协和骨科-林佳俊,治 疗,全 身 治 疗,因骨关节结核病灶处血供差，药物渗入慢，因此用药时间不宜过短，一般须1年左右时间。 停药指征：,概 述,E. 起床活动已1年，仍能保持上述4项指标。停药后仍需定期复查。,协和骨科-林佳俊,治 疗, 患部固定：石膏、牵引。 关节穿刺注药：最适用于早期滑膜结核病例，具有用量小，局部浓度高，全身反应低的特点。 冷脓肿的处理：切开引流。,概 述,局 部 治 疗,协和骨科-林佳俊,治 疗,
10、清除病灶 稳定骨骼,概 述,手 术 治 疗,手术目的,矫正畸形重建功能,协和骨科-林佳俊,治 疗,应在全身支持疗法及抗结核药物（术前应用24周）配合下进行病灶清除术。 将脓液、死骨、结核性肉芽组织与干酪样物质彻底清除,概 述,手 术 治 疗,协和骨科-林佳俊,治 疗,病灶清除术适应症A. 骨与关节结核有明显的死骨及大脓肿形成。B. 窦道流脓经久不愈者。C. 单纯性骨结核髓腔内积脓压力过高者。D. 单纯性滑膜结核经药物治疗效果不佳，即将发展为全关节结核者。E. 脊柱结核有脊髓受压表现者。,概 述,手 术 治 疗,协和骨科-林佳俊,治 疗,病灶清除术禁忌症A. 病人有其他脏器结核性病变尚处于活动期
11、。B. 有混合性感染，体温高，中毒症状明显者。C. 病人合并有其他重要疾病难以耐受手术者。,概 述,手 术 治 疗,第二节 各论 (every discuss part),协和骨科-林佳俊,脊 柱 结 核,发病率最高，椎体TB多，附件TB少 原因 负重大、易损伤、血运差 少肌肉附着 滋养动脉为终末动脉,各 论,协和骨科-林佳俊,发病部位 腰椎最高 胸椎其次 骶尾椎罕见,脊柱结核,协和骨科-林佳俊,（一）病理特点,中心型：10岁以下多见，单个，胸椎 边缘型：成人多见，腰椎，椎间盘破坏,脊柱结核,协和骨科-林佳俊,（一）病理特点,寒性脓肿有两种表现椎旁脓肿流注脓肿：沿肌筋膜间隙蔓延，在远离病灶的部
12、位出现脓肿。如腰大肌脓肿可流窜至腹股沟甚至到膝上。,脊柱结核,协和骨科-林佳俊,（一）病理特点,寒性脓肿有两种表现椎旁脓肿流注脓肿：沿肌筋膜间隙蔓延，在远离病灶的部位出现脓肿。如腰大肌脓肿可流窜至腹股沟甚至到膝上。,脊柱结核,协和骨科-林佳俊,（二）临床表现及诊断,本病发病缓慢，以疼痛、冷脓肿形成及脊柱畸形为特征，可并发截瘫。,脊柱结核,协和骨科-林佳俊,（二）临床表现及诊断,症状与体征 全身症状 局部体征 姿势异常 拾物试验 托马斯征 寒性脓肿,脊柱结核,协和骨科-林佳俊,（二）临床表现及诊断,症状与体征 全身症状 局部体征 姿势异常 拾物试验 托马斯征 寒性脓肿,脊柱结核,协和骨科-林佳俊
13、,（二）临床表现及诊断,X 线片检查1.椎体破坏、压缩、楔变中央型2.椎间隙变窄边缘型3.椎旁脓肿可见椎旁软组织影，可为球形、 梭状或筒状，一般并不对称,脊柱结核,影像学检查,协和骨科-林佳俊,（二）临床表现及诊断,脊柱片应观察 椎弓根是否对称。 椎间隙是否狭窄，有无虫蚀样改变。 椎体有无改变。 椎旁有无梭形影子。,脊柱结核,影像学检查,协和骨科-林佳俊,（二）临床表现及诊断,检查可以清晰地显示病灶部位，有无空洞和死骨形成 MRI具有早期诊断价值，首选。必要时可做增强以鉴别脓肿与肉芽组织。,脊柱结核,影像学检查,协和骨科-林佳俊,边缘型,中心型,腰椎结核,协和骨科-林佳俊,（二）临床表现及诊断
14、,脊柱结核,影像学检查,协和骨科-林佳俊,（二）临床表现及诊断,脊柱结核,影像学检查,协和骨科-林佳俊,（二）临床表现及诊断,脊柱结核,影像学检查,协和骨科-林佳俊,（二）临床表现及诊断,脊柱结核,影像学检查,协和骨科-林佳俊,（二）临床表现及诊断,脊柱结核,影像学检查,协和骨科-林佳俊,（二）临床表现及诊断,脊柱结核,影像学检查,协和骨科-林佳俊,（三）鉴别诊断,强直性脊柱炎：有骶髂关节炎症，无全身中毒症状，X线以增生骨化为主，无死骨与骨破坏。 化脓性脊柱炎：发病急，有高热及明显疼痛，进展快，早期血培养可为阳性，X线表现进展快。,脊柱结核,协和骨科-林佳俊,（三）鉴别诊断,腰椎间盘突出症：无
15、全身症状，有下肢神经根受压症状，血沉正常，X线片上无骨质破坏，CT可进一步明确诊断。 脊柱肿瘤：多见于老人，疼痛呈进行性加重，X线示骨破坏累及椎弓根，椎间隙高度正常，一般没有椎旁软组织影。,脊柱结核,协和骨科-林佳俊,（三）鉴别诊断,退行性脊椎骨关节病：为老年性疾病，X线示普遍性椎间隙变窄，有骨桥形成，没有骨质的破坏与全身症状。 嗜酸性肉芽肿：通常年龄小于岁，整个椎体均匀性压扁，呈线条状，椎间隙正常,脊柱结核,协和骨科-林佳俊,（四）治疗,保守治疗 1. 全身治疗。 2. 局部制动：卧床休息，石膏背心、石膏床，支具。,手术治疗 1) 切开排脓。 2) 病灶清除与植骨融合、内固定。 3) 畸形矫正术。,脊柱结核,协和骨科-林佳俊,脊柱结核,协和骨科-林佳俊,脊柱结核,协和骨科-林佳俊,
