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1、产科病人麻醉处理 与 分娩镇痛,北京协和医院麻醉科 刘薇,第一部分,产科病人麻醉处理要点,孕妇的生理变化,呼吸系统 心血管系统 消化系统 中枢神经系统 血液系统,孕期呼吸系统改变氧消耗增加20以上，功能残气量降低20出现低氧的趋势增加麻醉诱导前充分给氧很重要,孕期心血管系统的改变,心输出量增加 每搏输出量增加,循环血量，血浆量增加产后14天恢复至正常水平,仰卧位综合征,孕期消化系统的改变,食道下段括约肌张力降低 胃酸生成增加 (胎盘胃泌素分泌) 分娩应激，阿片类药物的应用延长了胃排空返流的可能增加 误吸和吸入性肺炎的危险增加,孕期中枢神经系统改变,硬膜外或腰麻时局麻药用量降低? 硬膜外腔充血?
2、 神经纤维敏感性增加? 组织弥散性增强 吸入药MAC降低大于 40%,孕期血液系统改变,血浆容量增加40 RBC增加20，Hb下降生理稀释性贫血 纤维蛋白原增加40凝血因子活性增加 高凝状态血小板轻度增加,麻醉处理原则是什么？,保障母体安全的基础上，尽量减少对新生儿的影响,怎么做？,了解孕期高危因素：与生理变化相关 对缺氧的耐受差充分供氧很重要 易于返流而致误吸怎么预防？ 心血管系统负荷增加心功能欠佳者耐受差 气管插管困难的几率增加怎么预防？ 如何选择最恰当的麻醉方式使风险降到最低？ 了解掌握产科常用药物的作用,怎么做？,了解对胎儿/新生儿的影响： 预防胎儿缺氧充分给氧，维持子宫胎盘血流灌注
3、麻醉药物对胎儿/新生儿有什么影响？ 不同的麻醉方式对胎儿/新生儿有什么影响？ 那些药物可以用？怎么用？,是否所有的怀孕妇女都应按照饱胃处理？,16周前 : 如没有返流烧心症状 可以不插管 如有返流烧心症状 顺序快速诱导插管！ 16周后: 所有病人均应该快速顺序诱导插管 产后: 产后48hrs 后可以不插管If you are more conservative no blame,预防误吸及肺炎,分娩期间少渣饮食 (清流食) 应用非颗粒性抗酸药, 如枸橼酸钠 30ml口服 胃复安 im or iv 术前90min口服Ranitidine或 simetidine ，或 术前30 min iv 全麻
4、时应用顺序快速诱导插管，慎用正压通气,Remember !,即使应用抗酸药也不能保证胃内pH在安全范围 Ranitidine 只能抑制胃酸的生成，对已存在的胃酸没有作用 全麻插管要应用有套囊的气管插管 下胃管排空胃内容不是常规需要,胎盘灌注 = 子宫血流 非自主调节,母体低血压 心输出量降低 仰卧位综合征子宫动脉压静脉压 子宫血流=子宫血管阻力儿茶酚胺分泌 (疼痛，应激) 缩血管药 (苯肾上腺素) 子宫收缩,麻醉对胎儿的影响,对胎儿的抑制有两种途径 代谢的影响 低氧 (插管困难，误吸） 子宫胎盘血流降低 仰卧位综合征 应激（儿茶酚胺的分泌） 子宫切口 (从切子宫到胎儿取出时间过长),麻醉对胎儿
5、的影响,2. 药物的胎盘转运: 被动扩散 使扩散增加的因素 低分子量 (160180mmHg，舒张压110mmHg 24小时尿蛋白5g 头痛，视物模糊，上腹不适或右肋下痛，恶心呕吐 严重的快速进展的水肿 需要尽快处理，中止妊娠,妊高征的临床相关并发症,CNS: 脑水肿/ 脑出血/惊厥发作 低氧, 误吸 HELLP syndrome 呼吸系统 : 肺水肿 肾衰 : 蛋白尿，少尿 胎盘早剥 / DIC,HELLP综合征,在妊高征病人中发生率为520，经产妇更常见 在妊高征基础上出现溶血，肝功异常和血小板减少 与之相关的并发症：胎盘早剥，急性肾衰，肝脏破裂或出血，急性上腹痛及肩部牵涉痛，循环衰竭,妊
6、高征病人的治疗原则,确定性治疗措施为中止妊娠 对自然分娩者，应行硬膜外镇痛（无禁忌时） 在手术中止妊娠前，应当： 控制高血压 纠正血管内容量缺失 纠正凝血功能障碍 保证肾脏灌注，纠正肾衰 预防并中止抽搐发作,妊高征病人的麻醉选择,硬膜外麻醉：为首选 有控制血压作用 可增加胎盘血流 减少出现气道问题的机会 避免插管引起的血压波动 有低血容量或凝血功能障碍的病人禁忌,妊高征病人的麻醉选择,腰麻： 一般不宜采用 可引起突发的急剧血压下降，使胎盘灌注减少和胎儿窒息,妊高征病人的麻醉选择,全麻： 用于硬膜外麻醉禁忌者 易出现声门水肿，插管困难 肺水肿和脑出血发生率增高 在诱导前需控制血压 拉贝洛尔可抑制
7、插管时出现的循环波动 对应用镁剂治疗的病人，肌松药减量,在麻醉诱导开始前一定要充分控制血压,妊高征病人的麻醉,血压控制： Hydralazine: 能同时增加子宫胎盘血流和肾脏血流 诱导前首次5mg iv.，视血压下降程度追加剂量labetalol: 非选择性受体阻滞剂和轻度阻断作用 可用于产程中后期控制血压，无胎儿毒性 诱导前首次2.5-5mg iv.，视情况追加,妊高征病人的麻醉,液体治疗： 有效循环血量不足，大量流失到血管外 可应用晶体液进行补充，同时监测尿量 可依据CVP数值作指导 特别是应用区域阻滞的病人，在循环血量不足时易出现严重低血压 使用升压药应谨慎，防止血压反跳 胎儿娩出后，
8、血管外液体回到循环内，注意防治肺水肿,妊高征病人的麻醉,纠正凝血功能： 常规检查凝血功能 血小板降低的病人，应输入血小板 如果时间允许，术前应尽量纠正降低的血小板，减少术中出血 常备RBC，FFP，特别是重度妊高征病人，易于出现胎盘早剥和DIC,妊高征病人的麻醉,控制惊厥发作：硫酸镁的应用 具有轻度血管扩张作用及中枢神经抑制作用，同时通过舒张平滑肌，也可增加子宫胎盘血流 首次负荷剂量：2-4g 15min 缓慢静注，维持剂量：1-3g/hr连续输注 常规监测镁离子浓度，防止中毒 血浆治疗浓度：4-8mEq/L 深反射消失浓度：10mEq/L 呼吸肌麻痹和心肌抑制浓度：12mEq/L 常规应用到胎儿娩出后24小时,应用镁剂治疗的副作用,心肌抑制作用 增加病人对肌松药的敏感性 可引起产后宫缩无力 可通过胎盘，致新生儿肌张力下降和呼吸抑制Antidote : CaCl2,第三部分,分娩镇痛,有关分娩疼痛,
