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1、上消化道出血的病因、临床表现、诊断、鉴别诊断与处理原则,上消化道与下消化道,解剖学概念:以屈氏韧带为界将食道、胃、十二指肠称为上消化道；小肠、大肠及肛管称为下消化道。 外科学概念：以屈氏韧带下50cm为界将食道、胃、十二指肠及空肠上段称为上消化道；其余小肠、大肠及肛管称为下消化道。,上消化道出血,在成人如果一次出血量在800ml以上，占循环血量的20%，出现休克体征者称为大出血； 在成人如果一次出血量小于在800ml，小于循环血量的20%，不出现休克体征者称为消化道出血。 消化道出血的临床表现：呕血或黑便。,上消化道出血的病因,胃十二指肠潰疡 门静脉高压症 出血性胃炎 肝内局限性感染、肝肿瘤和
2、肝外伤 胃癌症,胃十二指肠潰疡,占50%，其中3/4是十二指肠潰疡，多为慢性潰疡，一般位于十二指肠球部后壁或胃小弯。 出血的严重程度取决于被腐蚀的血管：静脉出血较为缓慢；动脉出血则呈搏动性喷射。 如在潰疡基底看到出血的血管，常预示出血不易自止或易反复发作。,门静脉高压症,约占25%，是危及生命的上消化道大出血最常见的病因。 食管、胃底的粘膜因静脉曲张而变薄，易被粗糙食物损伤，也易被反流的胃液所腐蚀；在突然门静脉压力增高时导致曲张静脉破裂，发生难以自止的大出血。 出血很突然，多表现为大量呕吐鲜血。,出血性胃炎,约占5%，多有酗酒，服用非甾体抗炎药物如消炎痛、阿司匹林等，或肾上腺皮质激素药物史；
3、可发生在休克、脓毒症、烧伤、大手术和中枢神经系统的损伤以后； 表现为表浅的、大小不等的、多发的胃粘膜糜烂，可导致大出血。,胆道出血,各种原因导致血管与胆道沟通，引起血液涌入胆道，再进入十二指肠，称胆道出血。 最常见的病因是肝外伤，其他有肝血管瘤、肝肿瘤、肝脓肿以及胆管结石、胆道蛔虫症等引起的胆道感染等。 胆道出血三联征是胆绞痛、梗阻性黄疸和消化道出血。,胃癌,约占2%4%，癌组织缺血坏死，表面发生糜烂或潰疡，侵蚀血管引起大出血； 黑便比呕血更常见；,临床分析=诊断,上消化道出血时的情况 病史 体检 化验检查,一.上消化道出血时的表现,上消化道大出血的早期识别 ：引起休克的其他原因（感染、过敏、
4、心源性因素及自发或外伤出血）、咯血等的排除； 决定临床表现的因素：1.出血的速度和出血量的大小 2.出血的部位,呕血或便血主要决定于出血的部位，也决定于其速度和总量； 幽门以上：500ML以上呕血；如少而慢仅有便血； 幽门以下：便血；多而快则亦有呕血； 大于10ML：潜血阳性； 50100ML：可有柏油样便；,如果出血很急、量很多,则既有呕血,也有便血; 由于血液在胃肠内停滞的时间很短,呕的血多为鲜血; 由于肠蠕动过速,便出的血也相当鲜红.,如果出血不很急,量也不很多,则常为便血,较少为呕血; 由于血液在胃内停滞时间较长,经胃酸氧化成正铁HB,呕血呈咖啡渣样； 血液在肠内停滞时间较长时，经肠液
5、作用使铁变成硫化铁，便出的血多呈柏油样.,出血部位分区,(1).胃底或食管 (2)胃和十二指肠球部 (3)球部以下的十二指肠和空肠上段,食管或胃底出血的特点,病情急,来势凶猛,一次出血量常达5001000ml,可引起休克. 临床上主要表现是呕血,单纯便血的较少. 常在积极采用非手术疗法的同时,短期内仍可反复呕血.,胃和十二指肠球部出血的特点,病情较急,但一次出血量一般不超过500ml,并发休克的较少. 临床上可以呕血为主,也可以便血为主. 经过积极的非手术疗法多可止血,但日后可再出血.,球部以下出血特点,一般量不多,一次为200300ml,很少引起休克. 临床上表现以便血为主. 采用积极的非手
6、术疗法后,出血暂时停止,但常呈周期性发作,间隔期一般为12周.,只从上消化道出血时的情况来判断出血的病因和部位是不够的； 还必须从病史、体检、化验等各方面进行分析，得出正确诊断；,病史询问,诊断明确的有:(1).有典型潰疡病史,或过去曾经X线检查证明有胃十二指肠潰疡的病人;(2).有肝炎或血吸虫病史,或过去曾经X线检查证明有食管静脉曲张的病人;（3）进行性体重下降和厌食应考虑消化道肿瘤；,病史询问,诊断困难的有:(1).10%-15%胃十二指肠潰疡出血的病人没有潰疡病史;(2).许多肝内胆道出血的病人没有肝内感染的病史；（3）有门静脉高压症和上消化道出血的病人，约1/4的出血原因并非是曲张的静
7、脉，可能是潰疡病或门静脉高压性胃病；,体格检查,如果发现有蜘蛛痣、朱砂掌、腹壁皮下静脉曲张、肝脾肿大、腹水、巩膜黄染等表现，多可诊断为食管、胃底曲张静脉破裂的出血。 如果有类似胆绞痛的剧烈腹痛为前驱，右上腹多有不同程度的压痛，可触及肿大的胆囊，同时伴有寒战、高热，并出现黄疸，多可诊断为肝内胆道出血。,化验检查,血象 肝功能试验 凝血功能 血生化 血氨测定 溴磺酞钠试验,化验意义,氮质血症,上消化道出血量 肾功能损害严重程度,辅助检查,鼻胃管或三腔管的检查 线钡餐检查 纤维胃十二指肠镜检查 胶囊胃镜 选择性腹腔动脉或肠系膜上动脉造影 核素检查,诊断程序,1、出血部位 2、病因诊断 3、出血量的估
8、计 4、出血处于静止还是持续：胃管抽出鲜血、抗休克治疗循环仍不稳定等； 5、常规化验：便潜血、肠道氮质血症； 6、特殊检查,鉴别诊断,排除消化道以外的出血因素： 呼吸道出血：咯血咽下； 口鼻咽喉出血：注意病史及检查； 进食引起的黑便：动物血、铁剂等； 排除全身性因素所致出血； 上下消化道出血的判断,处理,初步处理 病因处理 剖腹探查,一.初步处理,抗休克治疗 止血治疗非手术疗法,抗休克治疗,监测：(1）每分钟 测定血压、脉率，并观察周围循环情况；（）留置尿管测每小时尿量；（）中心静脉压测定,抗休克治疗,措施：建立一条够大的静脉通道，先滴注平衡盐溶液或乳酸钠等渗盐水，同时既进行血型鉴定、交叉配血
9、和血常规、红细胞压积检查。,抗休克治疗,要求（）血压维持在mmHg 以上；（）脉率在次分以 下；（）大于以上；,止血治疗,全身治疗 经胃管治疗 内镜治疗 介入治疗,全身治疗,减酸药物 保护胃粘膜药物 止血药物,减酸药物,阻滞剂：西米替叮 法莫替叮 质子泵抑制剂 生长抑素类药物：善得定施他宁,保护胃粘膜药物,氢氧化铝凝胶 粘膜素,止血药物,垂体加压素20葡萄糖200ml ivgtt 4小时次； Vitamin K 30-40mg iv ivgtt; PAMBA 0.6g ivgtt 立止血 或 iv 止血敏 0.5g ivgtt,止血药物,第八因子复合物 凝血酶原复合物 纤维蛋白原复合物 新鲜冰
10、冻血浆 血小板悬液,止血治疗,全身治疗 经胃管治疗 内镜治疗 介入治疗,经胃管治疗,冰盐水200ml+去甲基肾上腺素-8mg胃管灌注保留小时； 云南白药克口服或凝血酶克胃管灌注；,内镜治疗,纤维胃十二肠镜局部电凝、激光、微波、硬化剂注射、圈套结扎、喷洒医用胶等；,介入治疗,施行选择性动脉造影时，在明确出血部位和病因后，可将导管推进至造影剂外溢部位，注射栓塞剂止血或灌注止血药物。,二.病因处理,胃十二指肠潰疡 门静脉高压症 出血性胃炎 肝内局限性感染、肝肿瘤和肝外伤 胃癌,胃十二指肠溃疡出血,轻度出血可以保守治疗； 有明确手术指征者手术；,食管胃底静脉曲张,术式：分流、断流、栓塞或套扎； 影响术
11、式选择的因素是出血时急诊手术，还是择期，一般先采用内科疗法，出血停止后再择期手术；肝功能好坏：A级病人可择期行分流或断流；C级病人胃镜下栓塞为首选；肝硬化的病理分型和门脉血流动力学；,出血性胃炎,预防：救治一切损伤或应激刺激，补充血容量，应用制酸剂等； 已经发生者，原则上以内科治疗为主； 保守治疗无效或出血量大者手术；,胃癌,除癌瘤已属晚期者，一般均应剖腹探查，争取做胃癌的根治手术； 三联序贯疗法：术前动脉插管化疗、术中的根治切除、手术结束后的腹腔化疗；,胆道出血,一般通过非手术治疗都可以获得止血； 如反复出血，可考虑出血时手术； 优点：可以正确观察出血来自何处；可以判断手术之止血效果； 术式
12、：胆总管切开+T形管引流；肝动脉结扎或栓塞及病侧肝叶切除；,手术时机,先止血后择期手术是上消化道大出血最理想的治疗程序； 如出血凶猛、出血不止或不易制止，危及病人生命者应及早手术； 一般经积极非手术治疗24小时无效即手术,手术指征,动脉性出血，不易止血且亦复发； 经积极输血、抗休克治疗仍继续出血且血压不易维持者； 过去反复出血； 有并发症的溃疡出血； 门脉高压出血保守未能控制，病情又允许 老年病人因动脉硬化而不易止血者；,三.剖腹探查,对部位不明的上消化道大出血,经过积极的初步处理后,血压、脉率仍不稳定，应早期行剖腹探查，以期找到原因，进行有效的止血。 急诊手术的首要目标是止血；若条件允许，可对原发病作治愈性手术。,探查次序,首先检查胃和十二指肠； 第二步查有无肝硬化和脾肿大，同时注意胆囊和胆总管情况； 第三步检查空肠上段； 第四步切开胃前壁，进行胃腔探查,
