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1、超微针刀、圆利针疗法病历首页腰腿痛初诊日期 年 月 日姓名 性别 年龄 婚姻状况 职业 通讯地址 联系电话 目前健康状况（现病史） 主诉： 发病时间 病程时间 请逐项填写：（用表示）诱发因素：受凉 劳累 姿势不当 无明显诱因引起疼痛的动作或姿势： 坐位疼痛 坐位起立时疼痛 翻身疼痛 咳嗽时疼痛弯腰疼痛 后伸仰腰时疼痛 左侧旋腰时疼痛 右侧旋腰时疼痛 左侧弯腰时疼痛 右侧弯腰时疼痛 翘二郎腿疼痛 穿脱袜子疼痛 屈髋关节疼痛 平卧疼痛 髋关节外展疼痛 髋关节内收疼痛上楼或上坡疼痛 下楼或下坡疼痛 蹲下膝关节疼痛 膝关节蹲不下去蹲下起立时膝关节疼痛 膝关节半蹲位时疼痛 足外翻时疼痛 足背屈时疼痛 足
2、内翻时疼痛 足跖屈时疼痛 其他： 诊疗经过：用过小针刀治疗 是 否 用过激素封闭 是 否 其他诊疗经过 疗效 除了上述症状外，是否还有其他疾病？心脏病 高血压 糖尿病 风湿 类风湿 凝血机制障碍如有高血压，请将高压控制在 140mmHg 以下方可治疗。如有糖尿病，请将空腹血糖控制在 6.1mol/L 以下，或餐后血糖控制在 11.1mol/L 以下方可治疗。女性填写：怀孕 是 否 如果是，请填写已怀孕 个月以往健康状况（既往史）请逐项填写：（用表示）主要的外科手术：心脏手术 开颅手术 胃切除术 脊椎侧弯手术 阑尾切除术 扁桃腺切除术 胆囊切除术 背部手术 骨折 其他主要的事故或摔伤时间 住院治
3、疗时间 治疗方案知情同意：本针灸室将根据您的病情，使用超微针刀或圆利针或脉法针灸对您进行治疗，治疗后有可能会引起疼痛或血肿或深部感染等。超微针刀或圆利针治疗后请一定要休息，不要做运动或锻炼。不能饮酒，注意坐卧姿势，不要久坐或久立。颈椎病患者看电视时不要将头靠在床头或沙发上，腰腿痛的患者不要睡在床上看电视。针眼或刀口要禁水 8 小时防止发炎。在治疗之前，需要您做如下授权并有您的亲笔签名，否则本诊室无权对您进行诊断和治疗。治疗超过二次无效的病人，请做进一步相关检查以明确病情，或更换治疗医生，以免延误病情。我同意本针灸室根据医学治疗的需要对我进行检查，包括 X 线等检查，并同意把我的病历记录给我的治
4、疗医生查阅。经过医生的解释，我完全同意诊室医生使用超微针刀或圆利针或脉法针灸对我进行治疗。患者签字 日期 年 月 日未成年人的监护人、法律代理人签字 （以下由医师填写）诊断 损伤 治疗点 损伤 治疗点 损伤 治疗点 治疗方法方案 超微针刀单独治疗圆利针单独治疗 请选择您有的症状（用表示，如果是您最痛苦的症状请用 表示） 头痛 腰痛 盗汗 咀嚼困难 颈部僵硬疼痛 眩晕 寒战 手臂痛 视物模糊 注意力不集中 呕吐 心悸 肘关节痛 食欲不振 记忆力减退 失眠 自汗 听力下降 行走困难 咽部异物感 健忘 恶心 精神紧张 四肢瘫痪 便秘/便稀 嗜睡 尿急 精神压抑 四肢发冷 协调能力差 耳鸣 尿频 高血
5、压 手臂麻木 平衡能力差 肾炎 尿痛 脑血栓 腿脚麻木 腹股沟痛 肩痛 腹痛 腿脚痛 腿脚浮肿 肌肉酸痛 偏瘫 发烧 臀部痛 上背部痛 肌肉萎缩 胸痛 痛经 易疲劳 中背部痛 关节僵硬女士填写：末次月经时间 超微针刀和圆利针交替使用日期 年 月 日 日期 年 月 日方案：超微针刀 方案：超微针刀圆利针 圆利针 疗效：治愈 好转 无效 加重 疗效：治愈 好转 无效 加重日期 年 月 日 日期 年 月 日 方案：超微针刀 方案：超微针刀圆利针 圆利针 疗效：治愈 好转 无效 加重 疗效：治愈 好转 无效 加重日期 年 月 日 日期 年 月 日方案：超微针刀 方案：超微针刀圆利针 圆利针 疗效：治愈 好转 无效 加重 疗效：治愈 好转 无效 加重日期 年 月 日 日期 年 月 日 方案：超微针刀 方案：超微针刀圆利针 圆利针 疗效：治愈 好转 无效 加重 疗效：治愈 好转 无效 加重
