《血友病替代与辅助治疗（医护版）吴竞生教授（完稿）课件》由会员分享，可在线阅读，更多相关《血友病替代与辅助治疗（医护版）吴竞生教授（完稿）课件（33页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、1,安徽省立医院血液科 吴竞生,血友病的替代与辅助治疗,2,血友病治疗的发展历程,3,（一）替代治疗,替代治疗是最有效的治疗 原则： 尽早、关节、肌肉出血症状2小时内 颅内、消化道应立即开始 根据出血严重程度、手术或创伤的范围与大小、有无抑制物选择制剂与剂量。(止血浓度3-5%),4,替代治疗,基因替代治疗,凝血因子 替代治疗,按目的,按来源,新鲜血浆和冷沉淀,血浆源性凝血因子,重组凝血因子,预防性替代,治疗性替代,替代治疗的种类,5,（一）血制品,新鲜冰冻血浆（FFP）和冷沉淀 血浆源性凝血因子浓缩物(hFVIII) 重组FVIII浓缩物（rFVIII,1990s） FVIII旁路制剂-不依
2、赖FVIII/FIX （凝血酶原复合物，PCC) （活化的凝血酶原复合物,aPCC）,6,1.新鲜冰冻血浆（FFP）和冷沉淀,新鲜冰冻血浆（FFP） 血液液体成分在采集后8小时内18C下冻存 1u FVIII /lml；10-30ml/kg 适合无浓缩物条件的轻中型HA/HB冷沉淀（1964年) FFP 8u FVIII /ml, 60-100 u/袋 适用无浓缩物条件的轻中型HA/HB： 轻度出血 10-15u/kg 中度出血 20-30u/kg q8-12h 重度出血 40-50u/kg 缺点 心血管容量负荷过重; 未经病毒灭活.,7,血浆源性凝血因子,FVIII浓缩物,凝血酶原复合物,活
3、化的凝血酶原复合物,2、血浆源性凝血因子,8,*PEG-aa = polyethylene glycol-amino acid,（1）FVIII 浓缩物(1970s),9,FVIII 浓缩物,适应症：血友病A的替代治疗 FVIII u/ kg增加FVIII 2%，半衰期8-12 h 剂量计算公式：预计提高因子水平x kg x 0.5/次，q12h, IV gtt例：50 kg x 40 (%预计水平) x 0.5 = 1,000 u FVIII/次，q12h,10,出血程度 提高因子水平 剂量 维持时间轻度关节出血或肌肉出血 15-20% 8-10u/kg q12h，1-4d 中度关节、肌肉出
4、血，创伤后出血 20-30% 10-15u/kg q12h，5-7d 内脏出血、一般手术 40-50% 25-30u/kg q12h，7-10d 脑出血、大手术或抗体 80-100% 40-50u/kg q12h，10-14d,替代治疗推荐剂量与疗程,11,3.重组FVIII浓缩物（rFVIII,1990s）,基因克隆技术表达，生物活性，半寿期与血浆FVIII相似，安全，无病毒污染 适应症：重型血友病A和FVIII抑制物 第一代（全长FVIII）：人体白蛋白为稳定剂(recombinate) 第二代（BDD）：蔗糖为稳定剂，FVIII无B区，仍保留其活性，无免疫活性，更安全有效。(Kogena
5、te FS) 第三代：鼠单抗，不含人和动物蛋白。(Advate),12,BHK-21 细胞,(宿主),含rFVIII 基因的质粒,母细胞库,(MCB),生产工作细胞库,(MWCB),每瓶 (1.5 ml) 含,大约15,000,000 细胞,2年!,食物(培养基)进入,蛋白 (rFVIII)产出,rFVIII生产过程,13,Kogenate FS 与和hFVIII比较,14,显效及有效率100,90% 出血事件1-2次注射即能达到有效止血,疗效评价,有效止血与输注次数,J.Shi et al. Hawmophilia.2007; 1-6,Kogenate FS在中国血友病A患者中 使用安全性和
6、有效性的研究,15,4. FVIII旁路制剂-不依赖FVIII/FIX,通过补充外源或共同凝血途径中的凝血因子达到凝血终点 （1） 凝血酶原复合物(PCC)：含FII，FIX，FX和FVII 适应症：HB；FVIII抑制物出血，75-125U/kg/次 （2）活化凝血酶原复合物(APCC)：含FIXa、FVIIa及少量FXIa、FXa、FIIa。国内尚无此制剂 适应症：HA抑制物出血治疗，50-75U/kg，q8-12h副作用：血栓发生率1%-2%，反复大量使用，肝脏病， 抗凝血酶缺乏时易发生.,16,（3）重组激活的FVIIa (rFVIIa),作用机理： 直接或与受损部位的TF结合成复合物
7、 与暴露在激活的血小板表面带负电荷的磷脂结合 直接激活FXa；激活FIX、FIXa，促进纤维蛋白形成，达到局部止血。酶促反应局限在细胞表面，降低全身凝血活化和血栓并发症的危险推荐剂量:90ug-120ugkg-1，iv,gtt，q2-3h, 2-4次，有效率80%-90%适应症: F抑制物，手术出血的治疗,17,（二）辅助治疗,对症治疗 1-去氨基-8-D-精氨酸加压素（DDAVP、弥凝） 纤溶抑制剂 出血的处理,18,1.对症治疗,止痛：减轻疼痛 但非甾体类消炎药不要用，如阿斯匹林、消炎痛 激素：减轻肿胀 物理治疗：有助于肌肉与关节恢复,19,2. 1-去氨基-8-D-精氨酸加压素 （DDA
8、VP、弥凝）,介导FVIII，VWF从内皮细胞释放到循环中，使FVIII迅速增高约2-3倍。避免病毒感染，抗体产生 适应征：轻型HA，携带者和1型vWD首选重型HA和2型vWD 、HB无效 剂量：0.3-0.4ug/kg+30mlNS，15-30iv；ivgtt；鼻饲 副作用：面色发红，心率加快，轻度头痛，鼻塞 禁忌征：2岁、2B型和假性vWD、心绞痛、心衰、妊娠。 老年慎用（血栓）,20,HA患者对DDAVP反应,FVIII:Ag,FVIII,21,3.纤溶抑制剂,6-氨基已酸（4-6g/d, iv gtt）或氨甲环酸（0.25g, q12h-qd, iv gtt） 轻度出血可单用，或与浓缩
9、物同用 尤其适合口腔或拔牙后出血 血尿者禁用； 不可与PCC/APCC同时应用 如必须同时应用，应在末次PCC后4-6小时用 可与rVIIa同时应用,22,4.出血的处理,出血应尽快治疗，以便尽快恢复功能，防止继发性损害“一旦怀疑出血”，就应马上治疗，不要耽误如不及时治疗，止血时间更长，所使用的凝血因子制剂更多,23,急性出血时的处理,立即采取急救措施，限制出血和降低损害程度 休息：限制活动 冰敷：用湿毛巾包冰块或冰袋敷5分钟，暂停10分钟，可反复，减少疼痛与出血 压迫:可用弹性绷带或弹力袜包扎关节或压迫肌肉 抬高：将出血部位抬高至心脏高度以上，减少出血部位压力， 减少出血,24,血友病B,治
10、疗： PCCs/APCCs： 剂量=kg x 预计提高的因子水平/d 例: 50 kg x 40 (%预计提高FIX) = 2000 u FIX/dFFP 10-30 ml/kg，qd或Bid.抗纤溶药物 接受大剂量PCC治疗者不推荐用,25,血友病A的替代治疗 （中国血友病专家共识, 2008年）,替代治疗是目前唯一有效地制止血友病A出血的方法 治疗原则： 治疗时机越早越好，最好在症状出现2小时以内，不要等到体征出现才开始治疗 治疗越早，痛苦越小，因子制品所需量越少，康复越快，花费越低,26,临床分型,治疗前必须充分了解患者的临床分型，以决定凝血因子制品的剂量 严重出血： 特殊部位如中枢神经
11、系统（颅内）和咽喉、颈部出血 消化道、泌尿道、呼吸道出血 腹膜内/腹膜后出血以及眼底出血等 中度出血： 关节、肌肉、口腔出血、软组织血肿等 轻度出血： 皮肤淤斑、皮下血肿、鼻出血等,27,制品选择,首选重组人凝血因子F（rh F）制品或血浆源性F浓缩物仅在无上述制品时用冷沉淀或新鲜冷冻血浆（FFP）严重出血时，可选用rh Fa（诺其）制品,28,实验监测,以APTT、FVIII:C和FVIII抑制物测定作为调节剂量、观察疗效和判断疗效的客观指标： 一般情况需使血浆FVIII:C水平20%30%； APTT5060s（正常对照3143s） FVIII抑制物滴度 5 BU/ mL,29,剂量确定因
12、素,1、患者FVIII:C基础水平 2、出血的严重程度；出血的部位 3、是否存在抑制物 4、其他止凝血机制是否完善 5、患者血容量 6、所用制品的效价 7、凝血因子的半减期等,30,应用剂量,计算公式：每次所需FVIII(U)=患者体重(kg)(欲达FVIII:C止血水平% - 实测患者FVIII:C水平%)0.5举例：患者50kg，欲达FVIII:C 50%，实测FVIII:C 1% 所需FVIII U= 50(501）0.5 = 50490.5=1225 U/次,31,出血程度 首次欲达F水平（%） 首次剂量（U/kg）次数/d 疗程（d）重度 4050 3040 3 710 中度 3040 20302 5 7 轻度 2030 1520 2 3 4使用方法 由于因子代谢半减期为812h，故开始需q812h，以后酌情延长，直至出血停止、FC水平恢复至出血前水平 制品通过带有滤器的标准输血器静脉输注,剂量与疗程,32,鸣谢,安徽省血友病管理中心 吴竞生教授,33,Thank you!,
