结核病的化疗课件－金锄头文库

2、核放线菌素N(TUM-N)、对氨基水杨酸(PAS)、氨硫脲(TB1)、乙硫异烟胺(1314TH)、丙硫异烟胺(1321TH)、环丝氨酸(CS)、利克肺疾(DPC)、氧氟沙星(OFLX)、环丙沙星(CPLX)、帕氟沙星(SPFX)、左旋氧氟沙星(LVFX)、莫西沙星（MFX),5,抗结核药物的分类,按杀菌与抑菌作用：杀菌药：全杀菌药：异烟肼、利福平（利福定、利福喷丁、利福布丁）半杀菌药：链霉素、吡嗪酰胺抑菌药：对氨基水杨酸、氨硫脲、乙胺丁醇、环丝氨酸、乙硫异烟胺、丙硫异烟胺,6,抗结核药物的分类,按效果大小顺序分类甲类药IHN RFP SM 乙类药EB PZA KM CPM TH 丙类药

3、EVM VM CS TB1,7,抗结核药物的分类,新分类法： WHO和IUAT推荐6种基本药物：INH、RFP、PZA、SM、EB、TB1 我国推荐7种主要药物：INH、RFP、PZA、PAS、SM、EB、TB1,8,抗结核药物的分类,首选药与后备药首选药：INH、RFP、SM、PZA、EB（第1次治疗的新病人，再次治疗无多发性耐药的病人，采用首选药物治疗）后备药：KM、AKC、CPM、VM、PAS、1321TH、DPC、TB1、RPE、RBU、OFLX、CPLX、SPFX、LVFX、MFX（多耐药复治病例、多耐药难治病例、用首选药发生严重毒副作用反应病例、肝肾功能障碍等原因不能首选药治疗的

4、病例，均应选用后备药物治疗）,9,抗结核药物的分类,抗结核药安全性的大小可分为三大类安全性大：INH、RFP 安全性中等：EB、SM、PZA、CPM、1321TH 安全性较小：KM、VM、PAS、TB1、CS,10,抗结核药物的分类,抗结核新药：第一类：利福霉素类衍生物：利福定(RFD) 已停止生产利福喷丁(RFE) 国外QW6M，作为HIV感染者的化学预防药物；利福布丁(RBU) 300ng/d2年延迟或防止AIDS病人MAC菌血症的发生；哌啶类(CGP)长效利福霉素偶氮甲基利福霉素(FCE22250) 甲氮哌啶甲基利福霉素(FCE22807),11,抗结核药物的分类,第二类：氟

5、喹诺酮类：共同点： 1.与常用抗结核药物无交叉耐药性； 2.对非结核分枝杆菌的抗菌活性较强； 3.有良好的亲脂性和适度的亲水性，易渗入巨嗜细胞内，尿和组织中浓度高于血中浓度，细胞内浓度高于细胞外浓度，对细胞内分枝杆菌有较强的抗菌作用。,12,抗结核药物的分类,氧氟沙星(OFLX) 环丙沙星(CPLX) 斯帕沙星(SPFX) 左氧氟沙星（LVFX）莫西砂星（MFX）对细胞内或细胞外结核菌的抑菌和杀菌作用，比OFLX强2倍，急性毒性比OFLX低，渗入支气管-肺屏障的浓度极高，目前美国国家卫生研究所已将该药与其他治疗结核病的标准药物联合应用，治疗HIV者合并的结核病。氟诺沙星(FLRX) 乙胺沙

6、星(ETFX) 罗麦沙星(LMFX),13,抗结核药物的分类,第三类：氨基糖苷类：丁氨卡那霉素(AKC) 效果好，有交叉耐药；巴龙霉素(PM) 列入治疗MDR-TB的药物；第四类：新大环内酯类共同点：在酸性环境中稳定，口服易吸收，组织的渗透性好，在组织和细胞内的浓度远高于血中浓度，有中等长度半衰期，克拉霉素、罗红霉素和阿奇霉素是目前治疗MAC的基本药物。克拉霉素(CAM) 罗红霉素(RXM) 阿奇霉素(AZM）,14,抗结核药物的分类,第五类：吩嗪类氯苯吩嗪试用于MDR-TB和AIDS合并MAC的治疗；第六类：-内酰胺类与-内酰胺酶抑制剂复合剂奥格门汀：与其它抗结核药无交叉耐药

7、。用于治疗少数MDR-TB已经获得成功；氨苄西林-克拉维酸抑制作用较强；特美汀抑制人型、牛型、非洲型结核菌生长；,15,抗结核药物的分类,第七类：碘胺类：干扰叶酸代谢抑制细菌繁殖；磺胺甲噁唑(SMZ) 磺胺异噁唑(SIZ) 磺胺嘧啶(SD)、磺胺噻唑(ST) 第八类：硝基咪唑类：5-硝基咪唑衍生物抗菌活性可与H、R相媲美，无交叉耐药；第九类：氨硫脲衍生物,16,抗结核药物的分类,第十类：其他 DPC ：长效强力INH，INH的PAS盐；耐药病例和难治病例均有明显疗效。复合药：防止耐药；减少服药片数；提高依从性；避免用错剂量；便于督导；简化处方； INH+RFP+PZA 卫非特

8、强化期治疗用药； INH+RFP 卫非宁维持期治疗用药；组合药：,17,抗结核药物的副作用,男性，56岁，24岁时，肺结核，皮试，中度耳聋；其妹，26岁时怀孕月，肺结核，0.75 肌注，高度耳聋；婴儿听力完全丧失; 女性,68岁，22岁时，肺结核，0.75肌注，3天，重度耳聋；其女，34岁时，结核性胸膜炎，同剂量2天，重度耳聋；其孙，12岁时，急粟，0.5肌注1次，重度耳聋；,18,抗结核药物的副作用,结核病的药物治疗或化疗存在两大难题或两大障碍：一是耐药，尤其是多耐药的产生；二是副作用，尤其是严重副作用的产生。按副作用的性质可分为毒性反应和过敏反应两大类。,19,抗结核药物的副作

9、用,按各部位发生的频率排序大致为：肝损害、胃肠反应、过敏反应、神经反应；日本报告各种药物副作用的发生频率排序为：PZA 42.6%；TH；PAS；SM和KM 14.5%；CS；CPM；RFP 10.6% ；EVM；INH和EB 均为4.0%。我国PZA的剂量小于1.5g/d时副作用很少；,20,抗结核药物的副作用,IUATLD治疗委员会将抗结核药物不良反应分为常见、不常见、罕见三种，是良好的参考。 INH：不常见：肝炎、皮肤过敏、周围神经炎 RFP：不常见：肝炎、皮肤反应、胃肠反应、血小板减少性紫癜、发热反应 SM：常见：皮肤过敏、眩晕、麻木、耳鸣不常见：肾损害、再障、粒缺 PZA：常见：

10、畏食、恶心、面红不常见：肝炎、呕吐、关节痛、皮肤过敏,21,抗结核药物的副作用,EB：不常见：球后神经炎、关节痛 TB1：常见：胃肠反应、皮肤过敏、眩晕、结膜炎不常见：肝炎、多行性红斑、剥脱性皮炎、溶贫 PAS：常见：胃肠反应不常见：皮肤过敏、肝炎、低血钾,22,抗结核药物的副作用,副作用发生时间15d以内为68，30d以内为82，60d以内为92%；用药60d未发生副作用的患者，继续用药则很少发生副作用。在用药的头60d内要特别注意观察副作用的发生。,23,抗结核药物的副作用,按器官系统分类识别或诊断抗结核药物的副作用：胃肠道副作用：最多见。THTB1PASPZARFPEMB、RPE

11、；INH无；肝损害：多为一过性。H、R、Z、TB1、TH、P；关节肿痛：Z、E，与R合用可减少发生；神经系统副作用：周围神经炎（H/TH/E）、第八对脑神经损害（S/KM等）、视神经损害（E）、中枢神经副作用（H/E/CS）；过敏反应：最多的为药物疹、药物热、嗜酸性细胞增多，较少见的有过敏性肺炎、呼吸困难、过敏性休克、类赫氏反应，血液系统副反应中的红斑狼疮、血小板减少性紫癜、白细胞减少、粒缺、溶贫、红细胞生成不良、再障性贫血、溶血反应、急性肾衰、大部分肝功能损害，过敏反应多在间歇疗法和再次用药的患者，多数过敏反应发生在用药后2个月内。、型变态反应均有；,24,抗结核药物的副作用,血液系

12、统副反应：占抗结核药物副反应的10，占副反应致死者的40，是副反应的重要死亡原因，最常见的血液异常是RFP所致的血小板减少性紫癜（TB1、RFP、CPM）；肾脏副反应：SM/KM/VM、TB1、E、P；呼吸道副反应：较少见。H/P/S/R/E；其他：INH、RFP、PZA、EB可使糖代谢紊乱，INH、RFP、PZA、PAS可引起出血倾向，是肺结核咯血的诱因或原因；,25,抗结核药物的副作用,药物副反应的诊断：一是否是药物副作用；二是毒性反应或过敏反应；三是哪一种或哪几种药物的副作用。,26,抗结核药物的副作用,直接鉴别或确诊法：又称为激发试验或诱发试验，只适用于严重的副反应，如严重

13、的过敏反应或中毒性肝炎。剂量从1/5开始，增加至1/3、1/2、原用量，普遍强调严重的过敏反应如过敏性休克、剥脱性皮炎，尤其是RFP引起的，作激发试验容易导致严重后果，主张用间接诊断法确定；间接鉴别或确诊法：适用于轻度药物副反应的患者，若用于重度副反应患者，常常导致失去治疗抢救的时机。,27,抗结核药物的副作用,副作用的处理：严重过敏反应：包括药物热（体温40以上）、各种药物性皮炎、剥脱性皮炎、过敏性休克、呼吸窘迫综合征、血小板减少性紫癜、粒细胞缺乏、再生障碍性贫血等；确定过敏原；停用所有抗结核药；肾上腺素、糖皮质激素等；严重中毒反应：指中毒性肝炎、急性肝细胞坏死性肝炎、肝功能衰竭、

14、急性间质性肾炎、神功能衰竭、球后视神经炎等。停用所有药物；血液透析等；,28,结核菌代谢状态,快殖菌群（A菌群）：药物的杀菌力大小依次为：INHRFPSMPZA，化疗中痰菌阴转是药物杀灭细胞外快殖菌群的标志。间殖菌群（B菌群）：半休眠状态，只有RFP能杀灭该菌群慢殖菌群（C菌群）：PZA对此菌群有独特的杀菌作用，用含HRZS的化疗方案治疗，可使该菌群消灭或减少到免疫力能控制的数量，这是69个月短程化疗的依据休眠菌群（D菌群）：机体的免疫力能控制,29,结核菌代谢状态与药物作用,开放性组织如肺部病灶或空洞，氧分压高，结核菌生长繁殖活跃，PH为中性，全部杀菌药治疗都是高效；密闭组织的病变如

15、脑、肝、肾、骨关节、淋巴结等氧分压低，结核菌生长繁殖缓慢或呈休眠状态，PH多为酸性，INH、RFP的杀菌作用减弱，SM则失去杀菌作用，使药物的治疗效果明显降低。,30,短程化疗药物的组合,INH、RFP、PZA是组成短程化疗方案的3个主要药、首选药和必选药； INH和RFP是组成短程化疗方案的核心药物； EB常常可以取代SM用于短程化疗方案； SM和EB可以作为辅助药物组成短程化疗方案；目前公认H/R/Z/S/E是组成短程化疗的药物； RPE/RBU/OFLX组成短程化疗？,31,短程化疗的适用人群,短化的适用范围：各类型肺结核都可采用短化；各种肺外结核应用短化的复发率较高，仍然采用长程化

16、疗，某些相关结核病如糖尿病结核、类固醇性结核、脏器移植性结核、艾滋病结核等不适合用短化，仍主张用长程化疗；与长程化疗比较短化有几个突出的优点：疗效优异、疗程明显缩短、节约了治疗费用。,32,化疗原则及方案,早期、联用、适量、规律、全程；新发初治涂阳2HRZE（S）/4HR 新发涂阴2HRZ/4HR；复治涂阳2HRZES/6HRE 慢性传染源个体化方案；,33,化疗的对象,最主要的对象，化疗的必要性极高：1.初治涂阳肺结核2.复治涂阳肺结核次要的对象，化疗的必要性较高最次要的对象，化疗的必要性最小,34,特殊类型的结核病,支气管内摸结核（EBTB）耐药结核（DR-TB）无反应性结核病化疗反应性结核病,35,支气管内膜结核（1/3）,支气管内膜结核是气管、支气管黏膜或黏膜下层的病变，又称支气管结核。通常重度肺结核并发支气管内膜结核比轻度高3倍，空洞型和痰菌阳性病例又较痰菌阴性多出3倍。女性是男性的23倍，中青年多见。其感染途径有直接植入（最常见）、附近器官结核的蔓延及淋巴血行感染。,

展开阅读全文