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1、气 管 内 插 管 术,425例心肺复苏不同时机气管插管的疗效对比,中国急救医学(2004年4月第24卷第4期)作者:罗荣高 晋兴等,文摘,一般资料 1998-2002年急诊科心肺复苏患者治疗组213例,其中男98例,女115例,年龄3-81岁,平均(56.414)岁;对照组患者212例,其中男87例,女125例年龄6-76岁,平均年龄(53.611) 岁。呼吸心跳骤停时间为2-40min,呼吸心跳骤停的病因有:心源性猝死、急性中毒、溺水、电击伤、急性呼吸衰竭、脑外伤、脑出血、药物过敏、休克、呼吸道窒息等。两组性别、年龄、呼吸心跳骤停时间、病因等差异无显著,P0.05。,气管内插管操作 治疗组
2、213例患者均由急诊医护人员用喉镜经口明视下做紧急气管内插管(即时插管)、气管插管成功后即行人工机械通气。对照组212例患者均等待麻醉科医生到急诊科做气管插管(延时插管,麻醉科医生到急诊时间一般需7-15min),中国急救医学(2004年4月第24卷第4期)作者:罗荣高 晋兴等,心肺复苏成功标准心跳恢复:面色(口唇)由紫绀转为红润:出现自主呼吸(规则或不规则呼吸),或由机械通气心跳恢复正常,经皮测血氧饱和度大于95%;瞳孔由大变小,并有对光反应或眼球活动。,中国急救医学(2004年4月第24卷第4期)作者:罗荣高 晋兴等,结果:治疗组213例患者气管插管成功210例(98.6%),失败3例(1
3、.4%),完成气管插管时间为60-300s,平均(12060)s对照组212例气管插管成功212例(100%),完成气管插管时间30-180s,平均(60 30)s但麻醉科医生到达急诊科需7-15min,平均(103)min。 治疗组气管插管失败的原因有:颈后伸困难;肥胖者颈部短;声门不能暴露;体位不佳或体位受限制(颌后外伤者);喉痉挛状态。,中国急救医学(2004年4月第24卷第4期)作者:罗荣高 晋兴等,治疗组心肺复苏成功89例(41.8%),呼吸心跳停止时间均8min,2周存活出 院46例(21.6%)。对照组心 肺复苏成功20例(9.4%),呼 吸心跳停止时间均5min,2 周存活出院
4、4例(1.9%)。两组复苏成功率、存活率比较有显著差异(p0.01),中国急救医学(2004年4月第24卷第4期)作者:罗荣高 晋兴等,结论:气管插管是急救、复苏和临床麻醉中开放气道最常用的方法,但由于解剖病理等因素,即使训练有素的麻醉科医师,失败率仍达0.5%-3.5%。呼吸心跳骤停,关键是要给予紧急、有效组织氧气,因为脑组织对缺氧的耐受性最差,心跳停止10s后,脑内可利用的氧就耗竭。为了做到有效输入新鲜空气,开放气道,保持气道通畅是基础生命支持(basic life support,BLS)的首先措施。在心肺复苏中,胸外按压的同时,应开放气道,保持气道畅,及时有效地恢复通气是抢救功的关键。
5、紧急气管内插管是建立人工通气的重要步骤,它可保证呼吸道通畅,便于清除呼吸道分泌物,可将氧气直接加压进入肺泡,有利于纠正缺氧。,中国急救医学(2004年4月第24卷第4期)作者:罗荣高 晋兴等,结论:目前大多数医院在心肺复苏时,紧急气管内插管仍然依赖麻醉科医师,往往等待时间太长(从麻醉科到急诊所需的时间),延误抢救时机,本组心肺复苏患者,均由急诊科医护人员应用喉镜经口明视做紧急气管内插管,使心肺复苏成功率提高,存活率提高。为了要使患者得救,避免脑细胞死亡,以便心跳呼吸恢复后,神志意识也能恢复,就必须在心跳停止后4-6min内进行有效的CPR,复苏开始越早,存活率越高,4min内复苏者可能有一半人
6、救活;4-6min开始进行复苏者,仅10%可以救活;超过6min者存活率仅4%;10min以上开始复苏者,几乎无存活可能。,中国急救医学(2004年4月第24卷第4期)作者:罗荣高 晋兴等,气管内插管术目的 气管内插管术适应证、相对禁忌证 插管的方法、操作步骤,1.手法开放气道:根据气道解剖知识,当患者处于头后仰时,气道开放程度最佳,常用仰头举颏法和下颌前推法。,仰头举颏法,下颌前推法,紧急人工气道技术,紧急人工气道技术,2.口咽和鼻咽通气管:口咽通气管通常呈“”形,横截面呈管状或“工”型,可以通气。鼻咽通气管形状类似气管导管,较短。它们是最简单的气道辅助物,易于插入,其作用在于限制舌后坠,维
7、持开放气道。它们应大小合适,位置准确,在相应环境中使用,也可以和面罩通气结合使用。,紧急人工气道技术,3.面罩加简易呼吸器:面罩的优点是简便,快捷,无创。缺点在于(1)不容易密封,使有效通气量减少。(2)昏迷病人使用正压通气,易使气体进入胃肠道,随之而来的是返流和误吸。面罩适用于患者本身上呼吸道通畅而出现呼吸衰竭的病人,通常用于在准备建立可靠人工气道以前辅助通气、无创通气。每一个参与抢救的医务人员均应熟练掌握此项技术。,气管内插管术 Trachea encheiresis,是将特制的气管导管,经口腔或鼻腔插入到病人的气管内。,气管内插管术(目的) Trachea encheiresis,(保护
8、气道)是建立人工气道、进行人 工通气的最常用方法。 (防止误吸)便于清除呼吸道分泌物。 (正压通气)维持气道通畅,减少气道阻力,保证有效的通气量。 面罩吸氧仍呼吸困难,为给氧、加压人工呼吸、气管内给药提供条件。,气管内插管术适应证,1心脏停搏需要持续胸外按压。 2病人神志尚清醒,但有呼吸窘迫或衰竭的体征:PO2,PaCO2,RR,附属肌肉辅助呼吸。 3 病人的气道保护机能丧失(如昏迷、心跳停止):咳嗽或吞咽反射消失。 4. 由于舌或咽喉部肌肉失张力而致的呼吸道梗阻。 5. 其他方法不能改善昏迷病人的通气状况时。 6 全身麻醉或使用肌松剂。,严重喉水肿、急性喉炎、喉腔黏膜下血肿,喉创伤、咽喉物理
9、性或化学性烧伤等,除紧急抢救外,一般禁忌气管插管。患有出血性血液病患者(血友病、血小板减少性紫癜症等),气管插管创伤易诱发喉腔与气管黏膜下出血或血肿,继发呼吸道急性阻塞,列为相对禁忌征。,禁忌证,插管的方法,清醒插管、镇静插管、快诱导插管 三种常用的清醒插管技术:经鼻盲插、经口明视插管和纤支镜插管。 快诱导插管:咪唑安定,依托咪酯,氯胺酮,主要适用于哮喘,需合用阿托品。,气管插管前备用物品,喉镜1套、气管导管、导管芯、牙垫1个、5ml注射器、呼吸囊、无菌吸痰管2根、胶布 听诊器、手套、备用气管导管、氧气、咽喉喷雾器、吸引设备,气管插管前备用物品图示,喉镜1套,气管导管,牙垫,胶布,无菌吸痰管,
10、简易呼吸囊,气管导管 :医用橡胶或聚乙烯塑料制成,质地柔软可塑性强,无毒、无刺激。导管的规格现在用导管内径(ID)标号,从2.5mm11.0mm,每一号相差0.5mm。导管的选择应根据病人的性别、体重、身长等因素决定。( 紧急情况下, 无论男女都可选用7.5mm),物品准备,无论抢救情况如何紧急,气管插管前首先要通过导管口看视导管内是否通畅,特别应该注意细小的导管;,导管内放置软硬粗细适中的导丝,其顶端不能露出导管斜面口; 根据导管的口径选出合适的衔接管; 准备好口塞及固定胶布。,喉镜:操作前务必检查喉镜是否明亮,如果喉镜上的小电珠忽明忽暗,应清除电珠螺旋接口处分泌物的凝结。 插管前必须反复开
11、闭喉镜和柄2-3次,确定喉镜上的小电珠明亮无误方可准备使用。,插管的方法,根据插管途径,分为经口腔和经鼻腔插管两种;亦可依据插管时是否利用喉镜暴露声门,分为明视和盲插两类,病员清醒,则称为清醒插管。,操作方法,经口腔明视插管术,经口腔明视气管插管,临床上应用最广。 适当应用镇静剂,当咬肌松弛,咽喉反射减弱或消失,即可进行插管,把小事做到极致,操作步骤,1、摆放体位:病人取仰卧位,清除松动牙齿及义齿,清除口腔异物或分泌物,用抬颏推额法,以寰枕关节为转折点使头部充分后仰,以便口、咽、喉呈一条直线(颈椎伤患者除外)。,2、面罩加压给氧:使用简易呼吸器面罩加压给氧23分钟(交予助手操作),使血氧饱和度
12、保持在95%以上,保证气管插管时体内具有一定氧含量。,3、暴露声门:,打开喉镜,操作者用右手拇、食指拨开病人口唇及上下齿,左手紧握喉镜柄,将喉镜送入病人口腔的右侧向左推开舌体后居中,以避免舌体阻挡视线。缓慢地沿中线向前推进,暴露病人的口、悬雍垂(第一解剖标志)、再循咽部自然弧度慢推镜片,使其顶端抵达舌根,即可见到咽和会厌(第二解剖标志),行至会厌和舌根之间,左手上提,挑起会厌,暴露声门。,注意:1、切勿把口唇压在镜片与牙齿之间,以免造成损伤;2、不要把牙齿作为支点而挑起会厌。,4、插入气管导管:,操作者用右手以握毛笔状持气管导管从口腔的右侧进入,将导管前端沿着喉镜气管槽插入口腔,对准声门后,轻
13、旋导管进入气管内,直至套囊完全进入声门。 请助手帮助将导丝拔除,继续将导管向前送入3-5cm,插管时导管尖端距门齿距离通常在2123cm。,气管插管困难时,可采取以下方法:,( 1) 引导管芯鱼钩状, 当遇到阻力时左右边转动导。( 2)可请助手从颈部向后轻压喉结(环状软骨)、或向某一侧轻推(向下向头侧),使喉部, 以取得最佳视野。( 3) 改变头部位置, 三轴一线。( 4) 长喉镜片,尽量上提,紧贴近会厌下方进管,感觉气流。,注意气管导管不可送入过深,以防止进入单侧主支气管造成单侧通气。,把小事做到极致,5、确认导管位置:,1、直视下导管进入声门,出现呛咳。 2、给导管气囊充气后压胸部时,导管
14、口有气流 3、给导管气囊充气后人工通气时,可见双侧胸廓对称起伏,听诊双肺可听到有清晰的肺泡呼吸音 4、吸气时管壁清亮,呼气时“白雾”样变化 5、可见呼吸囊随呼吸而张缩 6、如能监测呼气末分压(ETCO2)。,6、固定导管:,放置牙垫喉将喉镜取出,用胶布将牙垫和 气管导管固定于面颊。,6、固定导管:,放置牙垫后将喉镜取出,用胶布将牙垫和气管导管固定于面颊。,气管导管的深度,导管尖端在气管的中段,距离隆突4cm。 男性:门齿不超过22cm; 女性:21cm。 儿童:双唇12cm + (年龄/2)。,气管插管: X 线确认,正 确,不 正 确,注意事项,1、插管前先行人工呼吸、吸氧,以免因插管时增加病人缺氧时间。 2、插管前检查用物是否齐全。 3、选择适当的导管。 4、插管时动作迅速,轻柔,以免损伤组织。 5、插入长度 6、插入后检查两肺呼吸音是否对称。 7、吸痰时,每次不应超过15秒。 8、吸入气体应湿化,以防分泌物粘稠。 9、插管时间不宜过长,超过72小时病情无改善应气管 切开。 10、气囊内的气体量一般为3-5ml。,谢谢!,