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1、胆道疾病患者的护理,胆道系统：胆囊、胆管,解剖,功能： 分泌、贮存、浓缩与输送胆汁,生理,正常成人肝细胞、胆管每日分泌胆汁 约8001200ml，其中约3/4由肝细胞分泌； 胆汁中97%是水，其他成分包括胆盐、胆固醇、 磷脂酰胆碱、胆色素、脂肪酸、酶类、无机盐 和刺激因子等,胆道疾病包括胆石病、胆道感染、胆道蛔虫病以及胆道的肿瘤和畸形等胆石病包括发生在胆囊和胆管的结石,胆道疾病包括胆石病、胆道感染、胆道蛔虫病以及胆道的肿瘤和畸形等,胆囊结石与胆囊炎,胆管结石与胆管炎,【结石的类型】,胆固醇结石 胆红素结石 混合性结石,胆汁：胆盐、磷脂酰胆碱、胆固醇 胆汁中胆固醇过高、胆盐和磷脂过低时，容易形成
2、结石 胆汁淤积也易形成结石主要成分是胆固醇，密度低，X线检查不显影,胆固醇结石,胆红素是RBC破坏后，血红蛋白的代谢产物，经胆汁排出如胆汁排出受阻，继发感染，胆红素容易和矿物质如钙、脂肪酸等结合，形成结石密度高，X线检查显影,胆红素结石, 结石成份中有胆固醇、胆红素、矿物质等,混合性结石,【胆石病的危险因素】,胆道感染 胆道异物 胆道梗阻,【胆石病的危险因素】,其他因素： 胆囊功能异常、肥胖、短期内体重迅速下降、妊娠期、Crohn氏病（慢性炎性肠道疾病）、性别差异等,约2040的人终生无症状结石在其他检查时发现，称为静止性或无症状结石,【临床表现】,胆 囊 结 石 与 胆 囊 炎,胆绞痛,急性
3、胆囊炎,其他：恶心、呕吐、发热等,胆囊结石,胆绞痛,多于饱餐、进食油腻食物后发生疼痛位于上腹部或右上腹部，呈阵发性，可向肩背部放射改变体位不加剧疼痛，病人常辗转不安,多数由结石阻塞胆囊管引起，继发细菌感染 疼痛转为持续性 炎症播散，出现腹膜炎症状，且不喜动Murphy征（+） 有发热、WBC等感染表现,急性胆囊炎,【临床表现】,胆管结石一般可无症状，但当结石阻塞胆管并继发感染时，可出现典型的夏柯三联征,胆 管 结 石 与 胆 管 炎,腹痛,发生在剑突下或右上腹部，呈阵发性绞痛或 持续性疼痛阵发性加剧，可向右肩背部放射,【临床表现】,胆管结石一般可无症状，但当结石阻塞胆管并继发感染时，可出现典型
4、的夏柯三联征,胆 管 结 石 与 胆 管 炎,腹痛,寒战、高热,【临床表现】,胆管结石一般可无症状，但当结石阻塞胆管并继发感染时，可出现典型的夏柯三联征,胆 管 结 石 与 胆 管 炎,腹痛,寒战、高热,黄疸,【临床表现】,2. 急性梗阻性化脓性胆管炎（AOSC）,胆 管 结 石 与 胆 管 炎,雷诺（Reynolds）五联征 夏柯三联征 中毒性休克 神经系统抑制表现,【临床表现】,3. 胆囊坏疽 炎症发展、胆囊张力增高，血供受阻，胆囊缺血坏死 胆囊穿孔出现局部脓肿或胆汁性腹膜炎,胆 管 结 石 与 胆 管 炎,【临床表现】,4.急性胰腺炎 胰管和胆总管汇合后共同开口于十二指肠 胆总管下端梗阻
5、影响胰液的排出，导致急性胰腺炎的发生,胆 管 结 石 与 胆 管 炎,【辅助检查】,普查和诊断胆道疾病的首选方法 适用于胆囊结石、胆囊炎、胆道肿瘤、胆道蛔虫、胆道畸形等胆道系统疾病的诊断,B超,【辅助检查】,胆囊检查前，常规禁食8小时以上； 检查前一天晚餐进低脂、清淡饮食； 超声检查应安排在其他内镜和钡餐造影检查3天后、胆系造影2天后进行,B超,【辅助检查】, 约15%结石可显影,腹部X线平片,【辅助检查】,【方法】：口服胆囊造影静脉胆道造影经皮肝穿刺胆管造影（PTC）内镜逆行性胰胆管造影（ERCP）,胆道造影,造影剂有过敏反应，需行碘过敏试验 口服或静脉胆道造影需经肝脏排泄，肝功能不全者忌用
6、,碘过敏试验,静注法口服法皮内法结膜试验法,经皮肝穿刺胆管造影（PTC）可能发生胆瘘、出血、胆道感染等并发症,内镜逆行性胰胆管造影（ERCP） 可诱发胆道感染、胰腺炎、 消化道穿孔,【处理原则】,期待疗法 无症状者可暂不治疗 定期观察,【处理原则】,2. 胆囊结石、胆囊炎的治疗 抗生素治疗 禁食、胃肠减压、静脉补液 胆囊切除术： 开腹胆囊切除术 腹腔镜胆囊切除术 胆囊造口,【处理原则】,3. 胆管结石、胆管炎的治疗抗生素治疗常用手术方法： 胆总管切开取石 + T管引流术,【处理原则】,4. AOSC的处理原则 应用足量有效抗生素 积极抗休克 紧急手术解除胆道梗阻： 胆总管切开减压 + T管引流
7、术,【处理原则】,溶石疗法 排石疗法 体外震波碎石,【护理诊断】,疼痛：与胆道梗阻、炎症有关 体温过高：与细菌毒素吸收有关 焦虑：与病情反复发作有关 营养失调（低于机体需要量）：与食欲减退、高热、呕吐、感染等有关 潜在并发症：感染性休克、胆瘘等,【护理措施】,术前护理,病情观察： 生命体征、神志及腹部症状体征变化 2. 镇痛：度冷丁 + 阿托品 3. 饮食护理： 低脂、高糖、高Vit、易消化饮食,【护理措施】,术后护理,T管引流的护理：,【护理措施】,术后护理,T管引流的护理： 妥善固定： 术后除用缝线将T管固定于腹壁外，一般还应在皮肤上加胶布固定，但不可固定于床上，以防翻身、活动、搬动时牵拉
8、而脱出；对躁动不安者应有专人守护,【护理措施】,术后护理,T管引流的护理： 2.保持引流通畅：平卧时引流管的高度不能高于腋中线，站立或活动时引流袋可悬吊于衣服上，位置应低于腹壁引流口，防止胆汁逆流引起感染避免引流管受压、折叠、扭曲，应经常向远端挤捏如有阻塞，可用无菌生理盐水低压冲洗,【护理措施】,术后护理,T管引流的护理： 3.观察并记录引流液的量、颜色及性状 正常胆汁呈黄绿色，清亮无沉渣，胆汁引流量一般每日8001200ml； 若引流量突然减少甚至无胆汁流出，说明T管阻塞； 若引流量多提示胆总管下端不通畅,【护理措施】,术后护理,T管引流的护理： 4.观察病人全身情况，保护引流口周围皮肤： 若病人体温下降、大便颜色正常、黄疸消退，提示胆道炎症消退，胆汁能顺利进入胆道； 若病人出现发热、腹痛、腹膜刺激征，提示胆汁渗漏致胆汁性腹膜炎,【护理措施】,术后护理,T管引流的护理： 5. T管引流的拔管 T管一般放置2周，引流量逐渐减少，即可拔管 拔前先试夹管12天，注意有无腹痛、发热及黄疸等表现，若有以上现象表示胆总管下端仍有阻塞，暂时不能拔管； 也可通过T管造影证明胆总管通畅后再拔管,Thank you ！,
