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1、1,从症状分型 看帕金森病的管理,主要内容,2,中国帕金森病的现状,3,综合治疗； 剂量滴定； 个体化治疗；,Chen S, et al. Transl Neurodegener. 2016 Jun 30;5:12.,中国帕金森病治疗指南（第三版）J.中华神经科杂志.2014, 43(6)428-433.,患病率高,帕金森病主要临床表现及运动症状的分型,帕金森病（ParkinsonS disease，PD）是一种常见的神经系统退行性疾病，临床症状包括静止性震颤、强直、运动迟缓和姿势平衡障碍的运动症状及嗅觉减退、便秘和抑郁等非运动症状,4,PIGD, postural instability a
2、nd gait difficulty姿势步态障碍,根据英国帕金森病学会脑库临床诊断标准，运动迟缓是诊断帕金森病的必要条件,PD运动症状分型及临床出现频率1,2,1 Kalia LV,et al. Lancet.2015 Aug 29;386(9996):896-912. 2 Connolly BS, et al. JAMA. 2014 Apr 23-30;311(16)1670-83.,震颤型PD的特征,震颤是身体任何部位的节律性、不自主运动，它是最常见的运动障碍,Thenganatt MA, et al. JAMA Neurol. 2014 Apr;71(4):499-504.,PIGD型患
3、者病程进展较快且预后差,姿势不稳和步态障碍(PIGD)型 PD患者特点,Thenganatt MA, et al. JAMA Neurol. 2014 Apr;71(4):499-504.,姿势步态障碍引起跌倒发生率高,Mariese等的一项研究显示，患者病程中位时间11.5年时，因PD症状而致的跌倒发生率为81%,PD患者 跌倒,PD患者 姿势不稳,Hely MA, et al. Mov Disord. 2005 Feb;20(2):190-9. Fasano A, et al. Clin Cases Miner Bone Metab. 2012 Jan;9(1):17-20. Epub 2
4、012 May 29.,PIGD型PD患者 较其他类型PD患者生存期更短,Raymond等一项队列研究，纳入573例PD患者，对比观察不同亚型患者间生存率情况,8,结果显示，PIGD型PD患者较混合型、震颤型患者生存率更低,Lo RY, et al. Arch Neurol. 2009 Nov;66(11):1353-8.,PIGD型,主要内容,9,帕金森运动症状的病理机制,帕金森病的疾病进展（Braak分级）,10,1期-延髓 2期-延髓+脑桥,1期 2期 3期 4期 5期 6期,3期-2期病变部位+中脑病变 4期-基底前脑和中间皮质,5期-大脑新皮层 6期-大脑新皮层,非运动症状 运动症状
5、 运动并发症+非运动症状,处于3期的PD患者开始发生中脑病变（尤其累及黑质密部）；4期患者在3期患者的基础上，病变累积部位延伸至前脑，但大脑新皮层不受影响；3-4期患者黑质病变明显，继而患者临床表现从非运动症状开始发生以震颤、运动迟缓、强直、姿势步态障碍为主的运动症状,Braak H,et al.Neurobiol Aging. 2003 Mar-Apr;24(2):197-211.,震颤型：起始左旋多巴治疗出现 症状波动时，可加用MAO-BI或CMOTI治疗,11,Connolly BS, et al. JAMA, 2014, 311(16)1670-1683,运动迟缓及灵活性受损患者应首选
6、MAO-B抑制剂治疗,Connolly BS, et al. JAMA. 2014 Apr 23-30;311(16):1670-83.,轻度PIGD,首选MAO-BI抑制剂治疗 重度PIGD,左旋多巴联合MAO-BI治疗症状波动,Connolly BS, et al. JAMA. 2014 Apr 23-30;311(16):1670-83.,PIGD的管理原则：预防为主,注：单胺氧化酶B抑制剂（MAO-BI）,PIGD目前尚无治愈方法，以预防为主，治疗主要聚焦于最小化、延迟及缓解运动受损症状1,1 Amano S, et al. Phys Med Rehabil Clin N Am. 20
7、13 May;24(2):371-92. 2 Connolly BS, et al. JAMA. 2014 Apr 23-30;311(16):1670-83.,震颤型：根据认知和经济情况，酌情选用抗胆碱能药物、DA及复方多巴及达灵复等,15,Chen S, et al. Transl Neurodegener. 2016 Jun 30;512.,2016中国专家共识,步态障碍型为主，首选治疗步态障碍； 其他类型合并步态障碍时，需加用MAOBI治疗,16,Chen S, et al. Transl Neurodegener. 2016 Jun 30;512.,2016中国专家共识,注：冻结步态
8、（Freezing of gait，FOG）,病程10 年者患病率达58%,步态受损分为2个类型：突发型和持续型，突发型步态受损常随机突然发生，包括慌张步态和冻结步态 躯干前屈可能使患者表现为慌张步态，而冻结步态多见于PD晚期，PD患者中FOG患病率为2560%1，患病率随病程延长而上升2,冻结步态 患病率,1 Virmani T, et al. Mov Disord. 2015 Dec;30(14):1874-84. 2 Factor SA, et al. Mov Disord. 2008;23 Suppl 2:S431-8.,冻结步态是PIGD中最常见的症状,冻结步态的表现及分类,冻结步态
9、主要表现为：短暂性、发作性启动时开步不能，同时行走过程中突然步态似关闭，不能再迈开，在转弯或到达目的地前尤其明显，一般持续数秒至数分钟1,冻结步态表现形式2,小步伐 拖足行进型,原地震颤型,完全运动 不能型,1 Virmani T, et al. Mov Disord. 2015 Dec;30(14):1874-84. 2 Schaafsma JD, et al. Eur J Neurol. 2003 Jul;10(4):391-8.,临床根据FOG对左旋多巴治疗的反应，分为“开”期（ON-FOG）和“关”期（OFF-FOG），“开期”及“关期”FOG治疗方案不同，临床上区分二者很重要,Vir
10、mani T, et al. Mov Disord. 2015 Dec;30(14):1874-84.,冻结步态的分类及“开”“关”期,帕金森病冻结步态的危险因素,20,Virmani T, et al. Mov Disord. 2015 Dec;30(14):1874-84.,Tuhin等对PD冻结步态的危险因素，如年龄、PD病程等进行了综合分析，结果如下:,循证：冻结步态的药物治疗,Giladi对冻结步态的内科治疗进行了综述，并根据循证医学证据，推荐相关治疗药物，其中司来吉兰可降低FOG发生频率和严重程度，为首选药物之一,FOG的治疗药物的临床获益证据水平,Giladi N, et al.
11、 Mov Disord. 2008;23 Suppl 2:S482-8.,持续使用MAO-BI降低冻结步态发生率,DATATOP的后续研究：纳入368例已接受司来吉兰10mg/天和左旋多巴治疗的PD患者368例进行随机双盲试验，患者继续给予司来吉兰10mg/天治疗（n=191）或转换至安慰剂治疗（n=177），平均随访4.4年，观察冻结步态发生率,与转换至安慰剂组的患者相比，持续使用司来吉兰治疗的患者冻结步态发生率底（28.9% vs. 15.5%,p=0.0003）,Shoulson I, et al. Ann Neurol. 2002 May;51(5):604-12.,预防,躯干前屈的特
12、征与致病原因,23,Yoritaka A, et al. Eur Neurol. 2016 Jun 29;76(1-2):35-39.,躯干前屈特征：患者年龄较大，PD病程更长，症状更严重，伴有睡眠障碍、幻觉、情绪障碍以及前额叶执行功能障碍，MMSE评分更低，其可能是导致慌张步态的原因之一,躯干前屈的致病原因尚不明确，目前可能包括：,MAO-BI改善60%患者胸腰椎前屈症状,24,一项纳入20例伴有躯干前屈的PD患者的开放性研究，通过姿势晃动检测、UPDRS评分和VAS评分评估司来吉兰治疗16周以及停药后8周的疗效，所有患者的其他治疗均与参与试验前相同,Yoritaka A, et al. E
13、ur Neurol. 2016 Jun 29;76(1-2):35-39.,与基线值相比，用药16周后患者胸腰椎前屈平均减少5；60%患者胸腰椎前屈得到改善,前屈治疗,强直型：根据认知和经济情况，酌情选用金刚烷胺和MAOBI,25,Chen S, et al. Transl Neurodegener. 2016 Jun 30;512.,2016中国专家共识,26,Plhagen S, et al. Neurology. 2006;66(8)1200-6.,Plhagen等纳入157例新诊断的原发性PD患者，随机给予司来吉兰10mg/天（n=81）或安慰剂（n=76），临床酌情调整左旋多巴的治疗
14、，直至患者需加入其他抗PD药物或随访至7年，评估司来吉兰治疗对UPDRS评分的影响,结果显示，司来吉兰组较安慰剂组PD患者的强直平均评分更低（p0.018），两组的差异随时间增加（p0.037）,UPDRS亚项强直评分,长期使用MAO-BI可改善强直评分结果,强直治疗,27,Mizuno等纳入使用左旋多巴治疗的PD患者（n=691）进行回顾性分析，患者分为两组：发病5年内加用司来吉兰组（早用组，n=106）和发病约10后加用司来吉兰组（晚用组，n=585），治疗16周，评估两组UPDRS评分的不同,Mizuno Y, et al. Clin Neuropharmacol,2010;33(1):1-4.,UPDRS亚项强直评分,结果显示，早用组较晚用组PD患者的强直评分更低，更能改善强直症状,左旋多巴及早联用MAO-BI更能改善强直症状,强直治疗,主要内容,28,总结,29,PD的治疗，除了疾病修饰治疗外，症状分型的处理也是个体化治疗很重要的部分。 PIGD型PD患者，病情进展迅速，存活期更短，更需重视治疗策略 MAO-BI除了疾病修饰的作用外，可用于PD全程的管理； 最新的国内外专家共识均推荐MAO-BI：作为姿势步态障碍患者的首选药物： 能有效预防姿势异常步态障碍、冻结步态的发生，并具有改善症状的治疗作用 可改善60%患者胸腰椎前屈症状 长期单用或联用，可改善患者肌强直症状,
