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1、胆道疾病,李淑婷沧州市人民医院,第一节 解剖生理概要,肝内胆管,肝内胆管起自毛细胆管，继而汇集成小叶间胆管，肝段、肝叶胆管及肝内部分的左右肝管。,左、右肝管出肝后，在肝门部汇合形成肝总管（common hepatic duct）。肝总管直径为0.140.6cm，长约34cm，其下端与胆囊管汇合形成胆总管（common bile duct）。胆总管长约48cm，直径0.60.8cm。,肝外胆道,肝外胆道包括左、右肝管、肝总管、胆总管、胆囊。,胆总管分为四段:十二指肠上段十二指肠后段胰腺段十二指肠壁内段,胆囊位于肝脏脏面的胆囊窝内。长812cm，宽35cm，容积4060ml。胆囊壁由三层组织组成：
2、粘膜层；肌层；外膜层。胆囊的充盈由肝分泌胆汁的速率和Oddi括约肌所造成的胆管下端阻力决定 。胆管输送胆汁至十二指肠则由胆囊 和 Oddi 括约肌协调完成。,胆 囊,胆囊管由胆囊颈延伸而成，长23cm，直径约0.3cm。胆囊管大多呈锐角汇人肝总管右侧壁，但常有变异。了解这些变异，对手术中防止胆管损伤有重要意义。,胆囊动脉正常时源自肝右动脉（约占85%），也存在多种变异。,胆囊三角（Calot 三角）是由胆囊管、肝总管、肝脏下缘所构成的三角区。胆囊动脉、肝右动脉、副右肝管在此区穿过，是胆道手术极易发生误伤的区域。,胆管有丰富的血液供应，主要来自胃十二指肠动脉、肝总动脉和肝右动脉，这些动脉的分支在
3、胆总管相互吻合成丛状。,胆道血管,胆囊的淋巴引流入胆囊淋巴结和肝淋巴结，并与肝组织内的淋巴管有吻合。肝外胆管的淋巴引流入位于肝总管和胆总管后方的淋巴结。,胆道淋巴,胆道系统的生理功能,胆汁的生成、分泌和代谢,成人每日分泌胆汁约8001200ml，胆汁主要由肝细胞分泌。 胆汁中97%是水，其他成分主要有胆汁酸与胆盐、胆固醇、磷脂和胆红素等。,胆汁的主要生理功能：乳化脂肪；胆盐有抑制肠内致病菌生长繁殖和内毒素形成的作用；刺激肠蠕动； 中和胃酸等。,胆汁分泌受神经内分泌的调节 。迷走神经兴奋，胆汁分泌增加，交感神经兴奋胆汁分泌减少。促胰液素、胃泌素、胰高糖素、肠血管活性肽等可促进胆汁分泌，其中最强的
4、是促胰液素；生长抑素及胰多肽等则抑制胆汁的分泌。,胆囊、胆管的生理功能,胆管的主要生理功能是输送胆汁至胆囊和十二指肠，胆管还分泌胆汁。,胆囊的主要功能：1.浓缩储存胆汁2.排出胆汁3.分泌功能,第二节 特殊检查,超声检查,B超是一种安全、快速、简便、经济而准确的检查方法 ，是诊断胆道疾病的首选方法。能检出2mm以上的结石 ，诊断准确率达95%以上。,诊断胆道结石,B超显示胆囊结石伴声影,鉴别黄疸原因,根据胆管有无扩张、扩张部位和程度，可对黄疽进行定位和定性诊断，其准确率为93%98%。,诊断其他胆道疾病,B超还可诊断胆囊炎、胆囊及胆管肿瘤、胆道蛔虫、先天性胆道畸形等其他胆道疾病。B超引导下，可
5、行经皮肝胆管穿刺造影、引流和取石等。,B超显示胆总管（CBD）内梗阻，胆总管扩张,放射学检查,腹部平片,腹部平片对鉴别胆道和其他腹内脏器疾病有一定意义，但单纯腹部平片对胆道疾病的诊断价值有限。,X线平片显示一例急性气肿性胆囊炎病人的胆囊壁和腔内气体充盈。,静脉法胆道造影,缓慢静脉注射30%胆影葡胺20m1；或将30%胆影葡胺20ml溶于10%葡萄糖水250ml缓慢静脉滴注。造影剂经肝分泌入进人胆道系统，观察胆管有无狭窄、扩张、充盈缺损等病理改变。,本法显影常不清晰，且受多种因素影响，现已为核素胆道造影、直接胆管造影、磁共振胆胰管造影所取代。,口服胆囊造影由造影剂显示胆囊内多面结石的轮廓,经皮肝
6、穿刺胆管造影 （percutaneous transhepatic cholangiography, PTC）,在X线电视或B超监视下，经皮穿入肝内胆管，再将造影剂直接注入胆道而使肝内外胆管迅速显影的一种方法。,可显示肝内外胆管病变部位、范围、程度和性质等，有助于胆道疾病，特别是黄疽的诊断和鉴别诊断。本法对有胆管扩张者更易成功，结果不受肝功能和血胆红素浓度的影响。但其可能发生胆汁漏、出血、胆道感染等并发症。,胆道梗阻时显像时间的延迟，有助于黄疽的鉴别诊断。本法为无创检查，辐射物剂量小，对病人无损害。突出优点是在肝功能损伤，血清胆红素中度升高时亦可应用。,胆道镜检查,术中胆道镜检查适用于： 疑有
7、胆管内结石残留； 疑有胆管内肿瘤； 疑有胆总管下端及肝内胆管主要分支开口狭窄。 经胆总管切开处，采用纤维胆道镜或硬质胆道镜进行检查。术中可通过胆道镜利用网篮、冲洗等取出结石，还可行活体组织检查。,术后胆道镜检查可经T管瘘道或皮下空肠盲袢插人纤维胆道镜行胆管检查、取石、取虫、冲洗、灌注抗生素及溶石药物。有胆管或胆肠吻合狭窄者可置入气囊行扩张治疗。胆道出血时，可在胆道镜下定位后，采用电凝和（或）局部用药止血。还可经胆道镜采用特制器械行 Oddi 括约肌切开术。,临床表现,典型临床表现为腹痛、腹部包块和黄疽三联症。腹痛位于右上腹部 ，可为持续性钝痛；黄疽呈间歇性 ；80%以上病人右上腹部可扣及表面光
8、滑的囊性肿块。晚期可出现胆汁性肝硬化和门静脉高压症的临床表现。囊肿破裂可导致胆汁性腹膜炎。,胆 石 病,胆石的类型,类型： 胆固醇结石 胆色素结石 混合性结石,胆囊结石,主要为胆固醇性结石或以胆固醇为主的混合型结石。女性常见，男女比例1：3。形成的原因：胆汁的成分和理化性质发生变化，胆汁中的胆固醇呈过饱和状态，易于沉淀析出、结晶形成结石；胆汁中存在促成核因子，可分泌大量的糖蛋白促使成核和结石形成；胆囊收缩能力降低，胆囊内胆汁淤积也有利于结石形成。,临床表现,无症状（静止型胆囊结石），20%40% 消化不良症状 胆绞痛 胆囊积液 其他：继发性胆管结石，胆源性胰腺炎，十二指肠瘘，胆囊癌变等,诊 断
9、,病史 体检 特殊检查 B-US（首选） CT 口服法胆囊造影,X线平片,治 疗,胆囊切除是首选方法。 腹腔镜胆囊切除（laparoscopic cholecystectomy, LC) 小切口胆囊切除 溶石疗法效果不佳。药物：鹅脱氧胆酸、熊脱氧胆酸。,治 疗,腹腔镜胆囊切除术（LC）,治 疗,无症状胆囊结石的手术指征：口服法胆囊造影不显影；结石直径超过23cm；合并糖尿病在糖尿病已控制时；老年人和（或心肺功能障碍者）。 胆总管探查绝对指征：1.胆总管内触及结石；2.黄疸合并胆管炎；3.手术时造影显示结石阴影；4.手术前胆道造影显示有胆总管结石。 胆总管探查相对指征：1.有黄疸病史或胰腺炎病史
10、；2.胆总管增粗直径超1.2cm;3.胆囊内仅有一个多面型的结石；4.胆囊内有多个细小结石。,切除的胆囊（内见结石）,病 理,胆管梗阻 继发感染 肝细胞损害 胆源性胰腺炎,诊 断,有典型Charcot三联征诊断不难，如仅有三联征12项表现，需借助实验室和影像学检查明确诊断。,治 疗,治疗原则：术中尽可能取尽结石；解除胆道狭窄和梗阻，去除感染病灶；术后保持胆汁引流通畅，预防胆石再生。,手术方式,胆总管切开取石T管引流 胆肠吻合术 Oddi括约肌成形术 经内镜下括约肌切开取石术,胆管空肠Roux-en-Y吻合,治 疗,择期手术治疗原则 切除病变部位 取尽结石 充分胆道引流（解除狭窄）手术方法 高位
11、胆管切开取石 胆肠内引流 肝切除后续治疗溶石，取石；中医中药，排石,胆 道 感 染,急性胆囊炎,病理急性单纯性胆囊炎急性化脓性胆囊炎坏疽穿孔性胆囊炎反复发作形成慢性胆囊炎改变,95合并胆囊结石,临床表现, 腹痛 消化道症状 感染症状 黄疸 Murphys sign 腹膜炎,治 疗,非手术疗法禁食、补液、纠正水电解质平衡、抗感染控制病情后择期手术手术疗法 适当选择手术时机 胆囊切除术、胆囊造口术（PTCD引流）,慢性胆囊炎,急性胆囊炎的后果；70%95合并胆囊结石 临床表现 胆绞痛病史 右上腹痛 影像学：壁增厚，胆囊缩小，功能减退，可显示结石 治疗 胆囊切除术 胆囊有功能，可消炎利胆、制酸治疗,
12、急性化脓性梗阻性胆管炎(ASOC),原因：胆管结石，胆道蛔虫，胆道狭窄，胆管肿瘤，原发性硬化性胆管炎，胆肠吻合术后，经T管造影或PTC术后亦可引起。 病理：胆管完全性梗阻和胆管内化脓性感染。,临床表现,Charcoat 征+休克+精神症状（Reynold五联征） 腹膜炎征 可出现代谢性酸中毒、PO2低 诊断： Reynold五联征，不典型者如T39度，P120次/分，WBC20109 /L,治 疗,原则：紧急手术解除胆道梗阻并引流，及早有效降低胆管内压力。 非手术治疗足量有效广谱抗生素；纠正水电解质平衡；纠正休克，恢复血容量。 手术治疗 胆总管切开减压、T管引流 PTCD和经内镜鼻胆管引流（E
13、NBD）,胆 道 肿 瘤,胆囊息肉样病变,又称“胆囊隆起性病变” 分为两大类 肿瘤性息肉样病变：腺瘤和腺癌。其他如血管瘤等罕见。 非肿瘤性息肉样病变：大部分为此类。,胆囊癌,病因：和胆囊结石有关。 病理： 多发于胆囊体部、底部 腺癌（80）、鳞状细胞癌（3）、混合性癌（1） 淋巴结转移和肝脏侵犯常见,临床表现,右上腹痛：67.7% 右上腹块：42.5% 黄疸：40.9% 其他：纳差、消瘦；腹水、恶液质；上消化道出血,治 疗,可根据分期及淋巴结侵犯情况决定： 期：单纯胆囊切除或加胆囊床切除期：标准根治切除 期：扩大根治术（PD、半肝或中肝切除、右 三叶切除） 争取Ro根治切除,治 疗,姑息性治疗 胆道内引流术：胆管空肠RouX-en-Y或袢式吻合经圆韧带旁左肝管切开，胆肠吻合术 胆道外引流术：胃肠吻合术：解除胃肠道梗阻,日本Tsukada: （1996年）根治性切除术5年生存率达 33%（ 35 / 106 ）,预 后,胆管癌,有关疾病 胆管结石 原发性硬化性胆管炎 先天性胆管扩张 其他：中华支睾吸虫感染,END,结 束,
