烧伤病人的麻醉课件_2

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1、第二十四章 烧伤病人的麻醉,目的与要求,掌握：烧伤病人术中管理 熟悉：烧伤病人与麻醉有关的病理、生理和药理改变，术前评估和准备，麻醉药物及麻醉方法的选择 了解：烧伤病人的现场急救、初步诊察及治疗；烧伤病人的监测方法,皮肤的功能,感觉、调节体温、分泌排泄功能 保护和防御功能：阻止致病菌及其它有害物质的侵入，防止体液、电解质和蛋白质的丢失，维持机体与外环境相适应,烧伤概念,皮肤,温度,损伤,有毒物质形成,病理生理过程,烧伤病人的早期救治,现场急救 迅速使伤员脱离烧伤环境，终止烧伤过程：如灭火断电冲洗化学烧伤物等,1、气道 呼吸道烧伤是火灾现场及入院后死亡常见原因应清理呼吸道，保证气道通畅；如面部颈

2、部或口底有烧伤，随病情发展，部分病人发生喉水肿导致气道阻塞，或合并脑外伤一氧化碳中毒由于意识丧失而失去自主呼吸，应积极行气管插管或气管切开,初步诊察,2、循环 建立有效的静脉通路 3、意识 4、烧伤面积及严重程度的评估,烧伤深度,三度四分法(根据损伤深度、病理变化和临床表现)度浅度深度度 口诀：度红、度泡、度皮肤全坏掉,度,红斑,水泡、剧痛,感觉迟钝,痛觉消失,烧伤面积的估算,手掌法 九分法 按解剖部位将人体以“九”为单位估计烧伤面积，即头颈一个“九”，双上肢两个“九”，躯干三个“九”，双下肢（包括臀部）五个“九”，再加上“一”,烧伤严重程度,轻度烧伤 总面积9以下的度烧伤 中度烧伤 烧伤总面

3、积10-29，或度烧伤面积10以下,重度烧伤 烧伤总面积30-49，或度面积10-19；或面积不足以上水平，但全身情况较重或已有休克、复合伤和吸入性损伤者 特重烧伤 总面积50以上，或度烧伤20以上，或有严重并发症,早期液体复苏治疗及监测,成人烧伤面积15%，儿童烧伤面积10%体表面积需要进行液体复苏,早期液体复苏治疗及监测,成人 1、胶体液 (血浆、血、代血浆制品：血定安、贺斯) 成人每1度烧伤面积为0.5ml/kg 2、晶体液 (乳酸钠林格注射液) 成人每1度烧伤面积为1ml/kg 3、水分(5-10葡萄糖液) 成人为2000ml,例：60Kg，50%-度烧伤胶体： 5060 0.5=15

4、00ml晶体： 5060 1=3000ml水分：2000ml总量：6500ml,上述计算量的一半于伤后8小时内输入，另一半于以后的16小时内输入 伤后第二个24小时的补液量，除水分仍为2000ml外，胶体液与晶体液补给量均减半 注意：要以血压、脉率、CVP、排尿量去评估液体是否补足。严重病人晶胶比为,早期液体复苏治疗及监测,儿 童： 晶胶体量(ml)=烧伤面积（%）体重2 晶胶比为2 1或1 1 基础水分根据儿童年龄和体重计算婴儿100-140ml/kg/d，儿童70-100ml/kg/d,早期液体复苏治疗及监测,常规导尿监测尿量 成人不低于0.5ml/（kg.h） 儿童不低于1ml/（kg.

5、h） 复苏初期，不主张有创监测，因为一方面液体丢失可预计，可能导致深部感染,纠正代酸,根据血气分析BE值，BE-5mmol 以上时考虑补碱 量：5%NaHCO3 (ml)= BE0.25体重（kg ） 1.7 临床上可先补给计算量的1/2-2/3，1小时后进行酸碱测定，再按BE计算补碱,其他处理,根据情况行颈部、胸部以及骨盆等部位的X线检查。大面积烧伤的病人常放需置胃管用于营养支持和及时发现应激性溃疡。疼痛明显以吗啡止痛,烧伤病人的麻醉选择,病理、生理和药理改变 术前评估和准备 麻醉药物选择 术中管理 监测,病理、生理和药理改变,对红细胞的损害热能血流温度升高pH及渗透压改变红细胞能量代谢障碍

6、氧自由基大量生成,溶血,红细胞膜僵硬和损伤,严重贫血,病理、生理和药理改变,体液改变 1、乳头层血管壁通透性增加大量血浆渗出 皮肤的破坏水分蒸发的屏障（失控）水分蒸发低血容量休克 2、渗出的液体中含大量的蛋白质低蛋白血症 3、大量液体丢失水电解质紊乱,休克,烧伤后，立即发生体液渗出，烧伤后2-3h即明显，6-8h最快，16-24h达高峰，持续时间为36-48h 烧伤后18小时，功能性细胞外液减少38-50 %，血浆量减少23-27%。循环量下降心输出量下降血压下降组织灌注不良休克,病理、生理和药理改变,代谢性酸中毒原因 能量消耗增多 组织低灌流 肾功能障碍 缓冲碱减少 大量输液,酸碱平衡改变,

7、呼吸性酸中毒原因 呼吸道烧伤 阻塞和ARDS,病理、生理和药理改变,肌肉的影响 烧伤导致肌红蛋白释放，沉积与肾小管损害肾功能 另外，与麻醉有关的改变为乙酰胆碱受体增生，导致神经肌肉接头功能发生改变，对肌松药的选择和使用有重要意义,病理、生理和药理改变,疼痛的影响疼痛紧张神经内分泌影响：交感兴奋，一些激素分泌增高，以致耗竭血压上升，心率增快呼吸浅快剧烈疼痛虚脱、神志消失，心率缓慢，血压下降。,病理、生理和药理改变,心血管改变 急性心力衰竭 心律失常 心绞痛 毛细血管改变,病理、生理和药理改变,肾改变血容量减少肾毒性物质生成弥散性血管内凝血严重感染,急性肾功能衰竭,病理、生理和药理改变,呼吸系统改

8、变 充血性肺不张、肺炎 大面积烧伤 ARDS,病理、生理和药理改变,烧伤毒素的生成 来自烧伤坏死组织、细菌感染、烧伤后代谢紊乱 氧自由基和脂质过氧化自由基大量生成 能量代谢改变,烧伤病人的术前评估和准备,为尽早清除坏死组织，可能在复苏一结束就需接受麻醉处理,烧伤病人的术前评估和准备,1、严重烧伤病人常伴有低血容量、低蛋白血症、严重贫血、水电解质及酸碱失衡、凝血障碍等等，术前均须予以适当纠正，否则难能耐受麻醉,术前评估和准备,2、头、面、颈以及呼吸道烧伤病人，均可不同程度呼吸功能受损，麻醉前必须对呼吸道情况以及呼吸功能进行全面仔细了解，对面颈部组织极度肿胀病人，为确保气道通畅与有利于围术期呼吸管

9、理，术前应考虑行气管插管或气管造口术。呼吸功能受损的病人，可能需要提供合适的通气模式（PEEP）和通气参数,术前评估和准备,3、烧伤病人存在高代谢状态，反复禁食影响营养支持，增加创面感染和肌肉分解。已气管插管或气管切开的通过鼻饲管进食的病人，术前不需要常规禁食,术前评估和准备,4、由于皮肤广泛烧伤，烧伤部位的痛觉神经末梢显露在外，使病人疼痛、焦虑明显，因此要求术前即应充分止痛和镇静治疗,术前评估和准备,5、大面积烧伤后，常无法进行静脉穿刺，术前应建立大口径的输液通路，应用深静脉穿刺实施液体治疗、静脉给药以及监测CVP。导管缝扎固定，以免转运和体位改变时脱出,术前评估和准备,6、手术室室温调到2

10、6-28 ，对输入的液体进行加温 7、对因肢体烧伤无法测量血压、脉率病人，应借助观察排尿量、CVP、心率、ECG等变化判断病人循环情况,术前评估和准备,8、病程长，须多次手术和麻醉，每次手术不仅出血多、时间也长，机体消耗严重，常难以承受深麻醉以及对呼吸、循环等抑制作用强的麻醉药,术中管理,气道管理呼吸功能支持：在烧伤死亡病例中，死于呼吸系统并发症者仅次于败血症及休克，居第三位。呼吸系统并发症发生与以下因素有关：,术中管理气道,抵抗力下降，大量细菌侵入 呼吸道烧伤，支气管粘膜肿胀，痉挛，分泌物聚集小气道，造成小气道阻塞 长期卧床，分泌沉积 胸腹部环形烧伤，呼吸活动受限 气道造口术后吸痰，细菌带入

11、,术中管理气道,严重消耗，咳嗽无力 肺间质水肿 大量输血输液，微型异物阻塞肺毛细血管，造成换气功能下降 肺泡II型细胞功能受损，肺泡萎陷，造成换气功能下降,术中管理气道,监测SpO2及呼末CO2分压：用于了解呼吸功能状况。一旦SpO2低于90，说明病人已出现低氧血症，应及时进行氧治疗，当面罩吸氧不能使SpO2升高时，即应行PEEP治疗,术中管理,液体和内环境稳定据估计1%烧伤面积切开，丢失循环血量的3-4%，准备足够的红细胞和凝血因子皮肤自然屏障的损害，体表蒸发量增加，术中补液量增加液体管理适当的标志：血流动力学稳定、尿量合适，避免容量过多诱发急性肺水肿,术中管理,病人体位 注意气管导管和输液

12、管道的妥善固定,常用麻醉药及麻醉方法,氯胺酮麻醉（优势） 丙泊酚静脉麻醉 静吸复合麻醉 其他麻碎方法:臂丛阻滞、腰麻或硬膜外麻醉 肌松药,氯胺酮麻醉（烧伤手术较理想的麻醉药）,镇痛作用明显 心血管兴奋作用：动脉压升高，心率加快，心输出量增加，CVP升高，周围血管阻力减低，组织灌流改善，对循环功能不全的烧伤病人很适用,氯胺酮麻醉,不使咽喉部保护性反射消失，因此易于保持呼吸道通畅，对呼吸抑制轻微，特别适用于头面部和呼吸道烧伤病人 作用迅速，麻醉苏醒快，多数病人在手术结束时就能清醒,氯胺酮麻醉,静脉注射1-2mg/kg，镇痛效果8-20分钟。肌肉注射4-6mg/kg，镇痛效果达20-40分钟。可重复

13、给药，剂量为首次剂量的1/2或全量 当手术时间较长时，首次静注1-2mg/kg 氯胺酮后，以0.1-0.2氯胺酮液静滴维持麻醉，或微泵输注，每小时给量为2-5mg/kg，手术结束前30分钟停止给药,氯胺酮麻醉,氯胺酮与安定、咪达唑仑、异丙酚或依托咪酯等复合应用,丙泊酚静脉麻醉,优 点：苏醒快 缺 点：镇痛作用弱，循环抑制强 克服缺点：与阿片类镇痛药或小剂量氯胺酮复合（要有可靠的气道保障）,静吸复合麻醉,采用静脉麻醉药诱导插管，吸入安氟醚、异氟醚或笑气维持麻醉，对烧伤病人无使用禁忌，但应避免深麻醉,其他麻醉方法,对上肢或下肢烧伤，如麻醉穿刺部位无烧伤，可应用臂丛阻滞、腰麻或硬膜外麻醉,在严重烧伤

14、后最初数小时可以使用琥珀胆碱，但随后即禁忌使用，以防止造成急性高钾血症致心律失常和心搏骤停。(有人认为1年内) 烧伤后1周机体开始表现出对非去极化肌松药耐药，且可持续到烧伤愈合后18个月；可能由于烧伤使局部和其他部位肌肉的Ach受体上调有关,肌松药,监测,心电监测：用于了解心律及心肌供血情况 SpO2及呼末CO2分压：用于了解呼吸功能状况 CVP：用于了解右心状况，是补液量及补液速度的客观指标 桡动脉压：用于了解左心功能状况,排尿量：用于了解内脏循环状况以及评价液体是否补足 血气分析：用于了解酸碱平衡情况以及酸中毒纠正情况 中心温度与周围温度差：用于了解周围循环情况 出、凝血监测 血K+、Na+ 、Cl-、Ca+检测,麻醉选择,早期清创术麻醉 一般可采用氯胺酮麻醉，早期清创术应在休克被控制后进行，对麻醉的要求：一应无痛，二不加重休克 早期切痂术麻醉 取皮与植皮麻醉 大换药麻醉,目的与要求,了解烧伤后病人的早期救治 掌握烧伤病人的术前评估和准备 了解烧伤病人的常用麻醉方法、麻醉药物选择和及监测,思考题,烧伤病人的术前评估和准备包括有哪些？ 烧伤病人有哪些常用的麻醉方法？ 烧伤病人使用肌松药注意什么？,