第六章 品行障碍,Conduct Disorders-CD,,一、概述 二、分类 三、流行病学 四、诊断标准 五、病因学 六、评估 七、预防与治疗,一、概述,个案——Bill，男，11岁家庭：父亲犯罪入狱，父母关系冲突，父母分别来自婚姻关系紧张、家庭存在违法成员的家庭表现：反社会行为、违法行为、不服从、冲动、逃学、同伴关系紧张、学习障碍,一、概述,严重性——数量大：临床样本中1/3-1/2是CD;预后差: 仅有20%-30%能治愈；约60%CD儿童成为问题成人；代际效应明显：有CD史的成人所养育的儿童更容易出现CD.,二、分类,,,,三、流行病学,患病率：4%-14% 男女性别比：2：1-4：1 发展进程：男孩的CD患病率进入青春期逐渐减少（16%-15.8%-9.5%），而女孩则不然（3.8%-9.2%-7.1%）对抗攻击性品行障碍在青春期都有增加，但成年后患病率下降三、流行病学,共病：ADHD与情绪障碍是两种主要的共病障碍ADHD与CD的共病率为20%以上；情绪障碍（抑郁与焦虑）与CD的共病率为30%以上四、诊断标准,对抗性攻击行为障碍（DSM-IV）——消极、敌对的反抗行为持续6个月以上；其间出现以下特征中的4个或更多特征：经常发脾气、经常和成人争辩、经常故意骚扰别人、经常把自己的错误归咎于别人、经常生气或埋怨、经常充满敌意和报复心。
其学习、社会交往与工作显著受影响问题行为不只出现在精神病性障碍和心境障碍中不符合品行障碍和反社会人格障碍对抗性攻击行为障碍（ICD-10）——核心特征是消极、敌对的反抗行为模式；不包括严重侵犯他人权益的行为障碍经常发脾气，把自己的错误和过失归咎于别人，经常生气或怨恨他人，没有耐心，违背成人的要求和规范，对权威无礼、不合作、阻抗没有违法行为对抗性攻击行为障碍（CBCL）——攻击性行为（2-3岁）：反抗、过分苛求、不服从、易受挫折、嫉妒、吵架、打架、生气、不服惩罚、尖叫、自私、喜怒无常、发怒、喧闹、爱发牢骚破坏性行为（2-3岁）：不能集中注意力、咀嚼不能食用的东西、对动物态度粗暴、破坏他人玩具、破坏他人财产、对任何事情都要插一脚、伤害自己或他人、三心二意、摇晃自己的身体或头、涂抹大便,,品行障碍（DSM-IV）——一种一贯的重复性行为模式，侵犯他人的基本权益，违反与年龄相宜的社会规范，在最近12个月内表现出以下特征中的三个或更多，并且在6个月最少表现出一项以下特征：攻击性：行凶、威胁或恐吓他人；打架；用危险的武器来对付他人；身体攻击；攻击动物；偷窃；强迫性性行为破坏财产：纵火；破坏财产欺骗或盗窃行为：闯入他人的房子或汽车；骗取他人财物或撒谎以逃避责任；盗窃。
严重的违规行为：夜不归宿，多次或长期离家出走，逃学学业、社交和工作明显受损；不同于反社会人格障碍（18岁以上）品行障碍（ICD-10）——一贯的重复性反社会的攻击性行为模式违反与年龄相宜的社会规范比儿童的调皮行为和少年的反叛行为更严重打架和斗殴、虐待动物和他人、严重破坏他人财产和纵火、盗窃、撒谎、逃学、不归家、等等不属于精神分裂症、多动症和抑郁症品行障碍（CBCL）——攻击性行为（4-18岁）：争吵、吹牛、自私、要求被关注、破坏自己的物品、破坏他人的物品、在家中不听话、在学校里不听话、嫉妒、吵架、打架、尖叫、炫耀、顽固、喜怒无常、喋喋不休、戏弄别人、发脾气、威胁他人、喧吵违规性行为（4-18岁） ：没有内疚感、糟糕的伙伴、撒谎欺骗、更愿意和比自己大的人在一起、出走、纵火、偷窃、诅咒、过多想到性、发脾气、滥用药物、破坏行为,五、病因学,虽然对抗攻击性障碍和品行障碍之间存在区别，但由于这种区分是在近期才出现的，而且前者常常是后者的先兆，所以关于品行障碍的病因学理论常常也适用于对抗攻击性障碍生物学理论,基因理论——男孩出现品行障碍的比较多；同卵双生子出现品行障碍共病率比异卵双生子高这提示基因可能是品行障碍的一个影响因素。
生物学理论,激素理论——有的研究者将睾丸酮激素水平升高与攻击性行为联系起来生物学理论,唤醒理论——该理论认为品行障碍儿童的唤醒水平低于正常儿童，因此对奖励和惩罚的反应很微弱（Raine,1988）这种低唤醒水平是遗传的，双生子研究的结果部分支持了这个观点相应训练原则：通过高度结构化的学习情景与高强度的强化与惩罚来训练儿童良好的社会行为和消除不良社会行为生物学理论,神经心理缺陷理论——该理论认为，CD儿童存在语言推理和执行功能等神经心理学缺陷，由此导致自控缺陷，进而出现品行障碍证据：品行障碍儿童在语言推理和执行功能缺陷；品行障碍与阅读障碍之间有很高的相关；反社会行为与自控障碍之间有很高的相关治疗方法：促进儿童的语言推理能力和学习技能的发展心理动力学理论,超我缺陷理论——该理论认为，由于父母过于溺爱，儿童不能形成清晰严格的超我，因此在违反规则或做了不道德的行为后不会感到内疚；或由于父母过于专制或忽视，儿童不能形成整合的父母形象与超我，因此对外界的反应是矛盾的、极端的、混乱的心理动力学理论,依恋理论——早期未形成依恋关系的儿童往往冷酷无情，他们的道德行为不能得到正常发展（Bowlby,1944）。
认知理论,社会信息加工理论——该理论认为，CD儿童在对社会信息进行加工的某个阶段可能存在缺陷，导致了品行障碍（Crick和Dodge，1994）例如，CD儿童常有敌意归因模式，从而导致攻击性反应，进而破坏同伴关系认知理论,社交技能缺陷理论——该理论认为，CD儿童在社交技能上存在缺陷，因此不能恰当应付同伴交往时的问题治疗方法（认知-行为疗法）：培养儿童的社交技能，如，矫正敌对的归因偏向、对不确定的社会情景做出准确的评估、将一些问题解决方法灵活地用于应对问题情境、预期这些问题解决方法的直接与长期效果、对大部分情境能使用恰当的解决方法、从反馈中进行学习疗效较好社会学习理论,模仿理论——Bandura和Wakters(1959) 专制的教养方式理论——Patterson等人认为，儿童在与父母的专制型家教方式的互动中学会了攻击行为，继而在学校和社区中表现出来专制型家教方式具有三个特征：父母与儿童缺乏积极的互动；父母经常对儿童进行反复无常而且无效的惩罚；父母开始对儿童的反社会行为进行惩罚，但是当儿童的反社会行为增加时，他们反而减少了对儿童的惩罚通过训练家长的教养技能，可以有效的改善CD儿童的行为对CD青少年进行家庭治疗的目的在于：打破专制型家庭教养方式；培养家长的管教技能；帮助家长和青少年形成积极的互动模式；帮助家长处理自身的心理问题、婚姻问题和生活压力。
系统理论,结构化的家庭系统理论——结构化的家庭系统理论认为，CD儿童的家庭往往不具有明确的家庭规则、成员角色和日常生活规律；成员间的交流多是间接，彼此缺乏理解，感情疏离；缺乏解决问题的技能；存在异常的亲子联盟这种家庭很容易解体亲子联盟往往出现在母子之间，有人称之为变态三角关系，往往由问题婚姻所导致系统理论,社会学理论—— 多系统理论——,六、评估,行为检测表修订版RBPC（Quay,1983）家长表+教师表，89个条目，涉及6方面：行为障碍、社会化攻击、注意问题、焦虑、精神病行为、运动过度有儿童、青少年常模六、评估,Eyberg儿童行为调查表（Eyberg,1980; Eyberg和Robinson,1983）家长量表，36个条目，只涉及品行问题，2-16岁常模 Sutter-Eyberg学生行为调查表（Futterbunk和Eyberg，1989）教师调查表，36个条目，只涉及品行问题，2-16岁常模,六、评估,儿童行为检测表（Child Behavior Checklist，CBCL，1983）家长+教师+儿童（10岁以上）量表，4-16岁常模,七、预防与治疗,七、预防与治疗,治疗的主要内容——心理教育；对反社会行为和亲社会行为进行监控；对家长进行行为训练；进行家庭沟通和问题解决技能的训练；进行家庭-学校间的联络会议，为儿童补习功课；,七、预防与治疗,治疗的主要内容——对儿童进行社会问题解决技能的训练；为家长克服自身的心理问题和婚姻障碍提出建议；对于那些处于瓦解边缘的家庭，要为儿童提供寄养安置；专业人员之间和机构之间的协调会；,七、预防与治疗,心理教育——矫正父母的错误观念（如：他天生是个坏孩子）；帮助父母认识到家庭互动方式在引发和维持儿童行为问题中的作用；帮助父母认识到自己的反应在塑造儿童行为中的作用；,七、预防与治疗,监控问题行为——问题行为监控表,七、预防与治疗,监控问题行为——品行训练的奖励表（适用于较小儿童）,七、预防与治疗,监控问题行为——关禁闭的监控表（适用于较小儿童）,七、预防与治疗,监控问题行为——青少年行为积分表,七、预防与治疗,监控问题行为——青少年行为罚分表,七、预防与治疗,监控问题行为——青少年特权换分表,七、预防与治疗,家长的行为训练——1.减少反社会行为消除或减少反社会行为的前因； 减少儿童观察他人反社会行为的机会；消除或减少对儿童反社会行为的强化；减少令儿童感到厌恶或不适的情景；规范作息时间。
七、预防与治疗,家长的行为训练——2.增加亲社会行为增加亲社会行为的前因； 增加儿童观察他人亲社会行为的机会；增加对儿童亲社会行为的强化；增加令儿童感到情感满足的情景七、预防与治疗,家长的行为训练——3.家庭行为训练的三种形式行为的家庭治疗：效果直接，家庭成员可获得多方面收益；缺点是比较费时小团体家长培训（10-12人）：适用于临床情景；成员间可彼此支持和启发大团体家长培训（20-30人）：在社区环境下进行，比较有效七、预防与治疗,家长的行为训练——3.影响家庭行为训练效果的因素家庭的社会经济地位低下：容易退出治疗依恋关系有缺陷的母亲：思维混乱，目标不明确，不能把握问题的核心七、预防与治疗,家庭沟通和问题解决的训练——1.沟通训练法：训练家庭成员积极地倾听（不干扰说话者、总结说话者的要点、检验是否准确地理解了说话者表达的内容）、清楚地传达信息（使用第一人称、清楚准确地表达要点、避免责备和批评、轮流说话，等）七、预防与治疗,家庭沟通和问题解决的训练——2.五步骤问题解决训练法：定义问题、提出可能的解决方案、评估方案并达成一致意见、实施方案、检验结果,七、预防与治疗,家庭-学校联络会和功课补习—— 儿童社会问题解决技能的培训——通过给儿童提供各种典型的社会情景，训练儿童以下能力：加入一个游戏群体；参加讨论会；在群体讨论中以非攻击性的方式表达自己的观点；称赞他人；邀请同伴参加一个活动；应对他人的拒绝；处理不同的意见和观点；应对权威。
七、预防与治疗,家庭-学校联络会和功课补习—— 儿童社会问题解决技能的培训——治疗者以教练或训练员的身份，帮助儿童通过模仿、角色扮演和调整强化等方法来培养以下应对技能：准确评估问题情景；想出解决问题的一系列方法；预期这些方法的近期与远期后果；实施最恰当的方法；从反馈中总结经验教训；使用自我引导语来完成以上步骤七、预防与治疗,家长咨询—— 专业人员间和咨询机构间的协调会议—— 预防——在社区中进行，针对高危家庭，进行家长培训和咨询,练习：个案分析,儿童：Ken，8岁，阅读困难，在家不听话，打母亲，毁坏玩具，偷别人东西 母亲：Sally，26岁，单亲母亲前夫有暴力行为并因此分居，父亲已去世，母亲酗酒并经常向她要钱她曾因抑郁三度住院，现仍服用抑郁药物她对学校不满练习：个案分析,问题：对Ken的问题行为形成一个解释性框架，说明可能的易感因素、诱发因素、维持因素和保护因素角色扮演：作为治疗者，帮助Sally找出Ken身上的两个积极的目标行为和两个消极的目标行为；制定适当的奖惩措施（关禁闭和奖赏积分）。