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1、1,吞咽障碍的电刺激治疗研究现状,,首都医科大学宣武医院康复医学科汪洁,2,前言,咽部电刺激,肌肉内电刺激,经皮电刺激,1,2,3,近年来，对吞咽障碍的电刺激治疗研究有三种方法：,国内主要采用经皮电刺激,3,一、咽部电刺激,4,一、咽部电刺激 软腭弓电刺激,Power（2004）对10名正常人进行研究 第一个实验目的：吞咽康复治疗时采用软腭弓基底部（感觉神经：三叉神经下颌支、舌咽神经；运动神经：迷走神经咽支）温度刺激,其机制是什么？观察腭咽弓基底部不同频率电刺激对皮层兴奋性的作用( 咽、食道的皮层组织是双侧支配，但有优势侧，与利手无关。一侧卒中后，1/3的患者出现口咽吞咽障碍，与吞咽皮层优势侧
2、受损有关。吞咽功能恢复缓慢的患者，与未受损皮层（非优势吞咽皮层）的吞咽运动区的重组有关。),5,一、吞咽的咽部电刺激 软腭弓电刺激：方法,1）单侧软腭弓电刺激、假刺激、周围正中神经电刺激各10分钟脉冲波宽0.2ms,280v 强度为最大耐受的75%频率0.2、1、5Hz 2）在每种频率刺激后，即刻、30、60分钟分别使用经颅磁刺激（TMS刺激间隔5s）刺激皮层咽部运动区, 同时 3） 咽部食道上括约肌上方3cm处放置电极记录肌电反应（ EMG ）,6,一、吞咽的咽部电刺激 软腭弓电刺激：结果,结果：0.2 Hz 的电刺激可以观察到皮层兴奋效应；相反, 5 Hz的电刺激具有对皮层兴奋性显著的抑制
3、效应,图. 1例被试在5Hz、0.2Hz软腭弓电刺激前后，皮层TMS诱发的咽部EMG反应 皮层刺激（箭头）, 5Hz刺激使咽反应波幅降低，0.2Hz刺激使波幅增高,7,一、吞咽的咽部电刺激 软腭弓电刺激,第二个实验目的：电刺激是否可以引起吞咽模式的改变 方法：软腭弓电刺激后，即刻、30、60min使用X线电视透视（VFS）检查吞咽反射潜伏时（吞钡液10ml）研究对象：10名正常人,8,吞咽反应时的频率效应,结果：0.2Hz刺激没有改变吞咽启动潜伏时（白色）5Hz刺激导致吞咽启动潜伏时延长（红色） 这些数据提示, 刺激软腭弓可以影响吞咽启动的神经通路, 但是效应可以是有益或有害的, 取决于刺激频
4、率,9,一、吞咽的咽部电刺激 软腭弓电刺激,Power（2005）的另一个实验 目的：检验0.2Hz咽弓基底部电刺激对严重吞咽障碍误吸患者的作用 研究对象： 16例吞咽障碍患者 方法：咽弓基底部电刺激与假刺激对照刺激参数与上一个试验相同，10min电刺激VFS观察吞咽状态Power, M., C. Fraser, et al. (2005). Evaluating oral stimulation as a treatment for dysphagia after stroke,10,结果：吞咽状态(口传递时间、咽延迟时间、咽传递时间、喉闭合持续时间) 在假刺激和真刺激之间无明显改变 0.2
5、Hz的咽弓基底部电刺激并不能改变吞咽困难患者的误吸 （是否与刺激时间短【10分钟】有关，有待进一步研究）,11,一、吞咽的咽部电刺激 软腭弓电刺激,Power研究的结论： 咽弓基底部电刺激能够促进吞咽机制的中枢改变 这些改变是频率依赖性的 高频刺激具有抑制性作用低频刺激促进皮层兴奋性增加，这对咽吞咽延迟患者的治疗可能有用,12,一、吞咽的咽部电刺激 咽后壁刺激,方法,方法,刺激皮层咽区（咽EMG最大波幅后，在皮层标记位置）,面部三叉神经框上支磁刺激(诱发出咽/食道EMG最大波幅后，标记位置),使用管腔电极（双极环电极置于导管内，放置于咽腔气道处，咽收缩时，它与舌的基底部和咽后壁接触）,EMG反
6、应,TMS皮层刺激（皮质延髓通路）,颅神经刺激（颅神经延髓通路）,咽部电刺激,Fraser等人(2003)对8名正常人进行研究 目的：比较自发吞咽、咽部电刺激、咽麻醉对皮质延髓和颅神经延髓运动通路的影响,咽内电极,13,咽部电刺激的管腔内电极,EMG记录电极,咽内刺激电极,14,一、吞咽的咽部电刺激 咽后壁刺激：试验方法,试验条件1：随意吞咽,试验条件2：咽部电刺激,试验条件3：口咽麻醉,被试饮水每口5ml，共10分钟 随后每15min进行一次皮层和颅神经刺激，共1h,频率5Hz,10min，强度为最大耐受的75% 随后每15min进行一次皮层和颅神经刺激，共1h,口咽喷洒利多卡因后自发吞咽记
7、录10min 随后每15min进行一次皮层和颅神经刺激，共1h,15,一、吞咽的咽部电刺激,咽后壁刺激： 试验结果,颅神经延髓运动通路的影响：颅神经刺激诱发咽反应, 与皮层诱发的咽反应相同,试验1结果：随意吞咽,对皮质延髓运动通路的影响：皮层刺激诱发的咽反应波幅, 在随意吞咽后即刻得到促进，在15min后反应潜伏时有小的减退,颅神经延髓运动通路：咽部电刺激对咽食道肌电反应无影响。,试验2结果：咽部电刺激,皮质延髓运动通路：咽刺激促进了皮层诱发的咽食道反应波幅。最大效应在60分钟，反应潜伏时无影响,16,一、吞咽的咽部电刺激 咽后壁刺激：试验结果,皮质延髓运动通路：口咽麻醉抑制了皮层诱发的咽反应
8、，主要效应发生在麻醉后45min。同时，咽反应时增加,颅神经延髓运动通路：口咽麻醉抑制了咽肌电反应，反应时在30min时延长,试验3结果：口咽麻醉,17,一、吞咽的咽部电刺激,1例被试三种状态下皮层TMS刺激，诱发5个重叠咽反应的EMG原始数据随意吞咽EMG波幅早期增加 咽刺激后45-60min时波幅增加 口咽麻醉30min后出现抑制,18,一、吞咽的咽部电刺激 咽后壁电刺激,研究结果表明： 随意吞咽可以改变脑干环路，反过来促进了皮层兴奋性的改变 咽部电刺激产生持续的皮质延髓兴奋性增加，而无颅神经延髓兴奋性改变 口咽麻醉后，造成感觉纤维传导阻滞，皮层和颅神经延髓兴奋性降低,19,二、吞咽的肌肉
9、内电刺激,20,二、吞咽的肌肉内电刺激,方法: 双极电极直接插入颏舌骨肌、下颌舌骨肌（双侧）、甲状舌骨肌（双侧） （刺激强度3-6mA； 电刺激时饮水2ml， 用录像确定甲状软骨的上抬幅度）,目的：比较电刺激时，甲状软骨上抬不同肌肉募集的效果,Burnett开发了一种肌肉植入性功能电刺激系统，对15名正常人进行了实验,结论：刺激两侧下颌舌骨肌和甲状舌骨肌比单独刺激下颌舌骨肌/甲状舌骨肌，更能增加甲状软骨上抬的幅度和吞咽速度.,21,三、吞咽的经皮电刺激,22,三、吞咽的经皮电刺激,Ludlow等人报告8例慢性吞咽障碍患者自身对照研究,目的：验证两个假设：对慢性咽吞咽障碍患者应用表面电刺激可以
10、（1）在休息状态降低舌骨或咽 （2）在吞咽时增加误吸、渗透和溢出,方法： 双极表面电极(Vital Stim)置于下颌 (舌骨上) 和喉区（甲状软骨两侧）皮肤表面,VFS分析（咽5ml液体）： 休息状态 低感觉刺激 最大耐受水平刺激 时的误吸、渗透、溢出及舌骨运动,刺激强度：低感觉刺激 （叮感觉，VFS观察无运动） 最大耐受水平刺激（揪的感觉， VFS观察刚出现运动时的刺激量为7-8mA，增加到最大耐受水平）,23,三、吞咽的经皮电刺激,结果,讨论 感觉刺激作用,Ludlow CL, et al. Effects of surface electrical stimulation both a
11、t rest and during swallowing in chronic pharyngeal dysphagia. 2007,结果：只有在低感觉阈值刺激时误吸和溢出显著减少（p = 0.025）,皮肤表面电刺激除了刺激肌肉产生收缩，也有感觉刺激作用。给予低的感觉刺激阈值水平，可以减少严重吞咽障碍患者的误吸和滞留。但给予最大耐受刺激量，出现舌骨下降(电极位置？),24,三、吞咽的经皮电刺激,检验表面电刺激对健康者舌骨上抬的作用,16名正常者随机分为两组,舌骨下肌群,Park等人（2009）对正常人的研究,目的,方法,电刺激部位,25,三、吞咽的经皮电刺激,试验组刺激强度,出现肌肉收缩和舌
12、骨下降 刺激时，要求被试用力吞咽， 上抬舌骨喉复合体,对照组,刺激强度为感觉阈值,电刺激每次20-min，共10次。在治疗前、治疗后立即、治疗10次后记录下颌肌肉肌电活动和VFS检查,电刺激方法,26,三、吞咽的经皮电刺激,实验组在刺激后立即增加了舌骨y-轴振幅，该效应在10次治疗内消退。肌电活动在两种治疗模式没有影响,用力吞咽结合电刺激可以增加健康者舌骨上抬的幅度,问题,有能力抬高舌骨喉复合体的患者，喉部电刺激时，舌骨下降是否可以作为治疗时的“抵抗”训练？,结果,结论,不能产生舌骨喉复合体上抬的患者，舌骨下肌群电刺激可能使这类患者的误吸危险性增加,Park等人（2009）对正常人的研究,27
13、,三、吞咽的经皮电刺激,电极位置对吞咽的影响（Humber等人的研究）,目的,方法,观察不同部位的表面电刺激是否可以造成不同的运动； 表面电刺激是否降低舌骨喉复合体, 而干扰了正常人的吞咽,对10个不同电极位置，进行了电刺激研究(VitalStim）,电视透视检查记录（有/无电刺激）吞咽过程 29名正常人参加了该项研究,喉部附近的电刺激造成舌骨和喉上提的下降 只有下颌位置的电刺激没有造成舌骨下降，但也没有出现舌骨喉上提或向前运动,结果,28,三、吞咽的经皮电刺激,表面电极位置（Humber等人的研究）,29,喉部位置电刺激造成的舌骨-喉复合体下降，可能是由于肩胛舌骨肌、胸骨舌骨肌的收缩。由于甲
14、状舌骨肌位于胸骨舌骨肌和肩胛舌骨肌的下面，不太可能被刺激到。因此，舌骨下肌群被刺激到，引起下拉舌骨的运动,讨论,三、吞咽的经皮电刺激,二腹肌前腹,颏舌骨肌,肩胛舌骨肌,胸骨舌骨肌,30,四、国内吞咽障碍的电刺激研究,31,四、国内吞咽障碍的电刺激研究,孔岳南等人对75例脑卒中后吞咽障碍的电刺激进行临床研究,患者分为：电刺激+训练组、针灸+训练组、 康复训练组各25例,电极位置：第一电极放置于舌骨上方,第二电极紧挨第一电极下放置,第三、第四电极按前两电极之间的等距离放置, 沿颈前正中线垂直排列所有电极,治疗：使用Vital stim, 1h/次，1次/d， ，治疗2 周,方法,采用VFSS 评定
15、患者的吞咽障碍程度（朱镛连. 神经康复学 . 北京:人民军医出版社,2001 :550-551） ,VFSS 总分10 分 评分: 提高68 分为显效；提高35 分为有效 ；提高12 分为无效,评分,32,四、国内吞咽障碍的电刺激研究,电刺激+训练组：显效16 例,有效6 例, 有效率88. 0 %针灸+训练组： 显效10 例,有效6 例, 有效率64. 0 %康复训练组： 显效5 例, 有效5 例, 有效率40. 0 % 电刺激+训练组有效率明显高于其他两组（p0.05）,结果,33,四、国内吞咽障碍的电刺激研究,宣武医院：延髓背外侧梗死致严重吞咽困难的电刺激治疗（病例报告）,延髓背外侧梗死致严重吞咽困难在临床上并非少见。以往的康复治疗多采用手法治疗和针灸治疗，但往往难以见效。近年来，表面电刺激治疗吞咽困难在临床上得到应用，已取得良好的效果。但是恢复的潜在机制是什么？目前尚无明确的答案,34,四、国内吞咽障碍的电刺激研究,例1，女，54岁。左侧延髓背外侧梗死，不能吞咽唾液3个月。,35,四、国内吞咽障碍的电刺激研究,例2，女，57岁。眩晕、不能吞咽唾液、咳嗽3周。吞咽时，甲状软骨无明显运动 MRI：双侧延髓背侧梗死，左侧偏重,36,四、国内吞咽障碍的电刺激研究,
