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1、,内 科 学心律失常 （Cardiac Arrhythmia）内科教研室,课时安排：5节 教学课型：理论课 教学目的要求： 掌握:常见心律失常的病因、临床表现、心电图 特征和治疗原则 熟悉:心律失常的分类、心电生理诊断方法和快速性心律失常的药物治疗 了解:心律失常的发病机制和射频消融治疗方法,教学重点与教学难点重点:常见心律失常的心电图特征难点:心律失常风险评估及处理方法选择教学方法：课堂讲授教学手段：多媒体教学,心脏传导系统由特殊的心肌细胞组成，包括窦房结，结间束与房间束、房室结、希氏束、左、右束支以及末鞘浦肯野纤维网,心脏传导系统,心律失常是指心脏冲动的频率、节律、起源部位、传导速度与激动
2、顺序的异常 。几乎见于所有人,有心脏疾病者更易出现,心律失常的定义,传导系统神经支配与血供,传导系统受交感神经和迷走神经支配 窦房结由窦房结动脉供血，60%来源于右冠状动脉，40%来源于左冠回旋支 房室结动脉80%来于右冠状动脉，20%来源于左冠状动脉,心律失常发生机制,冲动形成异常1、自律性增高2、触发活动（后除极） 冲动传导异常1、传导阻滞（生理性与病理性）2、折返（reentry）,折返机制（reentry）,发生折返的条件： 传导性与不应期各不同的两条或多条通路联成一闭合环 传导快但不应期长的通道发生单向传导阻滞（如期前激动时） 另一条通道传导缓慢，先前阻滞的通道再 次激动,按心律失常
3、发生原理分类冲动形成异常冲动传导异常 按发生时心率快慢分类快速性心律失常缓慢性心律失常,心律失常的分类,冲动的形成异常窦性心律失常：过速、过缓、心律不齐、停搏异位心律： 1.被动性：逸搏与逸搏心律（房性、交界区性、室性）2.主动性：期前收缩与阵发性心动过速（房性、交界区性、室性，后者还有房室折返性）；心房扑动、颤动；心室扑动、颤动,心律失常的分类,心律失常的分类,冲动传导异常生理性：干扰及房室分离病理性：窦房传导阻滞、房内传导阻滞、房室传导阻滞、室内传导阻滞（左、右束支及左前、左后分支传导阻滞）房室间传导途径异常：预激综合征,快速性心律失常,期前收缩：房性、交界区性、室性 心动过速：窦性、房性
4、、交界区相关性、室性 扑动：房、室 颤动：房、室,心律失常的分类,缓慢性心律失常,窦性:过缓、不齐、停搏 传导阻滞：窦房、房内、房室及室内传导阻滞 逸搏心律：房性、交界性和室性逸搏心律,心律失常的分类,心律失常的原因,器质性心脏病 电解质紊乱 药物中毒 心脏以外的疾病 自主神经异常,心律失常的症状,主要取决于： 心率 心律 基础心脏病 心律失常类型,心律失常的诊断方法,病史 体格检查 心电图 动态心电图 食道心房调搏 心内电生理检查,心律失常的治疗,病因、病理治疗 药物治疗 电复律、除颤 手术 RFCA 起搏器,抗心律失常药物（1）,类：阻滞Na+通道a：奎尼丁（APD）b：利多卡因、慢心律（
5、APD）c：心律平（APD） 类：-B 类：K+通道阻滞剂 类：CCB,其它有抗心律失常作用的药物,洋地黄ATPMgSO4KCl,快速性心律失常,期前收缩（premature beats）,是最常见的心律失常，可以起源于窦房结以外的任何部位。分为房性、交界性和室性期前收缩。以室性期前收缩最常见。可见于正常人和心脏病患者。病因包括心脏外疾病及各种原因的心脏病，临床表现有心悸不适,特征： 1.于导联可见一提前出现的P波,P-R间期0.12秒 2.P后QRS波群正常 3.其后代偿间歇不完全,房性前期收缩 （atrial premature beats）,特征： 1.提前出现的正常的QRS波群,其前面
6、有逆行P波,P-R 间期100次/分,多为101180次/分 一般针对原发病及诱因治疗,特征： 窦性P波规律出现， 频率为101160次/分,窦性心动过速 （sinus tachycardia）,房性心动过速（atrial tachycardia）,心房内折返性心动过速和自律性增高性房性心动过速，可呈阵发性或持续性 常见于心肌梗死、心肌炎、心肌病、慢性肺部疾病及各种代谢障碍 自律性增高性房性心动过速常见于洋地黄中毒 心电图上P波与窦性P波形态不同，心房率为150200次/分，可伴有房室传导阻滞,房性心动过速,特征： 发作前或发作结束后可见窦性P波。提早出现的P波，连续三次以上。 P-P不等，部
7、分未不下传,房速的治疗,洋地黄中毒者：停用洋地黄；补充钾盐；应用受体阻滞剂及IA、IC和类抗心律失常药物 非洋地黄中毒：洋地黄、受体阻滞剂，钙拮抗剂可控制心室率。抗心律失常药可转复为窦性心律。药物无效可选用导管射频消融治疗,阵发性室上性心动过速 （paroxysmal supraventricular tachycardia）,是一类以折返为发生机制的心律失常的总称 根据折返的部位分为4种，后二者占90%以上窦房结折返性心动过速心房内折返性心动过速房室结内折返性心动过速（AVNRT）房室折返性内心动过速（AVRT）,阵发性室上性心动过速的心电图,特征： 1.心率150250次/分,节律规则;2
8、. QRS波群为室上性;3.P波为逆行性,常难区分:4.起始突然,常由房早诱发，PR间期显著延长（仅慢-快型AVNRT有此特征）,房室结内折返性心动过速 （AVN reentry tachycardia）,本型心动过速的发生机制是房室结双径路折返 多数患者无器质性心脏病,房室结双径理象及折返,心脏电生理检查,存在跳跃现象，且随之发生心动过速 程控刺激可诱发和终止 前传心室激动顺序和逆传心房激动顺序为向心性,房室折返性心动过速 （AV reentry tachycardia）,发生机制为房室旁路折返 房室旁路分显性旁路（前传、逆传功能）和隐匿性旁路（仅具有逆传功能）。可分为顺向性房室折返性心动过
9、速（90%）和逆向性房室折返性心动过速,房室旁路折返示意图,预激综合征示意图,心电图表现,P-R间期0.12sQRS波起始部粗钝预激波（波）继发性ST-T改变,预激综合征心电图,预激综合征右侧显性旁路（B型预激）,程控刺激可诱发和终止 显性旁路，窦性心律有预激图形 逆行心房激动顺序异常（偏心性）,电生理特点,室上性心动过速的治疗,1. 兴奋迷走神经的手法 2. 药物：ATP、心律平、异搏定、洋地黄 3. 超速抑制 4. 电复律 5. 药物预防发作 6. 治愈：RFCA,房扑和房颤病因,阵发性：可见于无器质性心脏病 持续性：风湿性心脏病、冠心病、高血压心脏病、心肌病、心包炎、酒精中毒、甲亢、肺栓
10、塞、心衰、心脏手术,心房扑动（atrial flutter）,特征： 1.P波消失,代之以大小、间隔相等的F波(或称锯齿波).频率为250400次/分 2.房室比例为2:14:1，心室律不整齐,心房扑动的治疗,为右心房内大折返环所致 控制心室率：洋地黄、类药物 终止：超速抑制、电转复、奎尼丁、心律平 预防：奎尼丁、心律平、胺碘酮 治愈：RFCA,房颤的分类,持续时间： 1. 阵发性（paroxysmal）（48h） 3. 永久性（permanent） （6个月） 发生原因：器质性心脏病、心脏以外的疾病、特发性（孤立性） 心室率快慢：快速性房颤（心室率110次/分）,房颤的发生机制,折返机制 主
11、导环学说 异位局灶自律性增高 预激合并房颤,心房纤颤（atrial fibrillation）,特征： 1. P波消失,代之以大小不一,形态不同,间隔不等的f波,频率为350 600次/分 2. R-R间期绝对不等,心房纤颤（atrial fibrillation）,房颤伴室内传导差异 特征： 1.P波消失,代之以大小不一、形态不同、间隔不等的F波，频率为350600次/分 2.R-R间期绝对不等，心室率快 3.部分短R-RQRS有变形，无类代偿期,房颤患者脑卒中危险分层,CHADS2方案 ACC/AHA/ESC指南 ACCP指南,充血性心衰：1 高血压： 1 75岁： 1 糖尿病： 1 脑卒
12、中或缺 血性脑病 2 低危=0 中危=1 高危2,高危：血栓史2个中危特征 中危：75岁高血压 心衰糖尿病LEF35%或缩短分数4分，卒中发生率7%/y。 另外华法令抗凝患者一旦发生脑梗塞，因INR一般大于1.4往往无法溶栓。,参考,房颤研究现状与思考,近代大规模临床试验的结论：死亡率住院率和心血管事件等方面，控制心室率与转复窦律组之间没有明显差别。 维持窦律不降低卒中/动脉栓塞。 维持窦律对心衰是否有益仍然存在疑问。 维持窦律对大多数患者的症状和生活质量影响轻微。 维持窦律需要更多的费用。,参考,房颤的治疗,病因治疗 控制心室率：洋地黄、类 预防复发 复律：奎尼丁、心律平、胺碘酮、电复律 抗
13、凝：预防栓塞 治愈：RFCA,房颤的抗凝治疗,房颤患者有较高的栓塞发生率，应长期抗凝治疗 一般主张口服华法令，使凝血酶原时间国际标准化比值（INR）维持在 2.03.0之间 不宜用华法令者改用阿斯匹林，每日300mg 警惕抗凝药物的出血并发症,预激合并房颤,房颤经旁路前传 容易出现室颤 QRS波形态多样 禁用：洋地黄、类 减慢心室率：心律平、胺碘酮 首选（终止）：电复律 治愈：RFCA,预激合并房颤,切忌应用阻断房室结的药物（洋地黄、 受体阻滞剂、异搏定等）,室性心动过速 （ventricular tachycardia）,自发的连续三个室性期前收缩称为室速 分非持续室速（发作时间30秒）和持续性室速 室速属恶性心律失常，常引起血液动力学障碍或致死，需处理,室速病因,各种器质性心脏病，最常见于冠心病、心肌病 电解质紊乱、药物中毒、QT间期延长综合征 少数为特发性室速，见于无器质性心脏病患者,
