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1、糖皮质激素与门诊疼痛微创治疗,倪家骧 首都医科大学宣武医院疼痛科 ,糖皮质激素抗炎止痛效应,增加血管张力，降低毛细血管的通透性。 稳定溶酶体膜。 抑制炎症过程中的酶系统。 抑制中性粒细胞、单核细胞、巨噬细胞趋向炎症部位的募集（recruitment）。,糖皮质激素抗炎止痛效应,抑制磷脂酶A2的活性； 阻塞细胞膜孔； 抑制炎症细胞的DNA合成； 抑制细胞因子的产生。,糖皮质激素抗免疫作用,减弱巨噬细胞的吞噬作用，抑制抗原的加工和递呈； 破坏参与免疫反应的淋巴细胞； 抑制淋巴组织的增殖和蛋白质合成，减少了免疫球蛋白的合成； 抑制补体的活性，抑制变态反应；,糖皮质激素抗免疫作用,延缓肥大细胞中组胺的
2、合成，减少组胺的贮量； 通过抑制磷酸二酯酶使胞内cAMP浓度增高，抑制组胺、慢反应物质（SRSA）的释放； 抑制白介素的和合成与释放，降低T淋巴细胞向淋巴母细胞的转化。,对机体物质代谢的影响,促进糖原合成及糖异生，减少糖利用， 升高血糖；促进蛋白质分解，抑制合成；促进脂肪分解和重新分布；增加肾小球滤过率和拮抗抗利尿激素；较轻的盐皮质激素样作用，可潴钠排钾，长期用还可致低血钙和骨质脱钙。,增强机体应激机能,与抗炎、抗过敏及容许作用有关；肾上腺皮质功能受损的患者，对感染和各种强烈刺激的适应能力大大降低。,抗内毒素作用,GCS不直接拮抗或破坏细菌内毒素；通过其促代谢作用改善机体的内环境，迅速毒血症症
3、状缓解。,抗休克作用,抗炎、抗免疫和缓解毒血症的作用； 减少心肌抑制因子（MDF）的产生； 缓解内脏小动脉痉挛； 抑制血小板聚集； 改善微循环，防止微血栓形成等； 可用于各种休克的治疗。,对中枢神经系统的作用,减少脑中抑制性神经递质-氨基丁酸（GABA）的浓度，提高中枢的兴奋性； GCS还可降低大脑兴奋阈值，促使癫痛发作； 近年来发现下丘脑与边缘系统的海马及杏仁核中GCS特异性受体密度很高，但与中枢兴奋性的关系尚未确定。,对血液及造血系统的影响,使嗜酸性粒细胞减少； 破坏血中有免疫活性的淋巴细胞； 抑制中性粒细胞的游走及吞噬功能； 刺激骨髓造血，使中性粒细胞和血小板数量增加。,退热作用,GCS
4、可迅速缓和机体对内毒素的反应，同时又作用于下丘脑的体温调节中枢，降低对热源的敏感性，故对严重毒血症的发热有较好的退热作用。,3.GCS的构效关系 （1）基本结构,GCS的基本结构是甾核，含有3个六元环和1个五元环。 C3和C20的氧、C4-5的双键是保持其生理活性所必需的基本基团,3.GCS的构效关系 （2）双键的引入,在C1和C2之间引入双键（可的松变成强的松，氢化考的松变成强的松龙），其糖代谢和抗炎作用比母体强4-5倍，而盐代谢作用减弱。,可的松强的松,3.GCS的构效关系 （2）双键的引入,氢化可的松强的松龙,3.GCS的构效关系 （3）甲基的引入,C6上引入甲基，则强的松龙变成甲基强的
5、松龙，抗炎作用进一步增强（10倍左右），对水盐代谢的影响也进一步减弱。,3.GCS的构效关系 （4）氟的引入,如强的松龙C9引入氟，C16加羟基，则变成去炎松（氟羟氢化泼尼松、氟羟强的松龙）。,3.GCS的构效关系 （4）氟的引入,C9引入氟，C16的位加甲基，则变成地塞米松（氟美松）。 C9引入氟，C16的位加甲基，则变成倍他米松，抗炎作用再提高，水盐代谢作用更加减弱。,地塞米松（氟美松） 倍他米松,3.GCS的构效关系 （5）其它,氯的引入：地塞米松C9上以氯代替氟，则成氯倍他米松二丙酸酯即倍氯米松，其局部抗炎作用较地塞米松更强而持久羟基的酯化：C21上的羟基被酯化，则作用时间明显延长。,
6、4.GCS的药代动力学 （1）吸收,口服及注射均可吸收。可由皮肤、眼结膜等局部吸收。 可的松与氢化考的松吸收快而完全，1-2小时血药浓度可达高峰，一次服药作用可维持8-12小时。 注射时水溶剂吸收快，混悬剂吸收慢。,4.GCS的药代动力学 （2）代谢,通过肝脏代谢，经还原反应，再与葡萄糖醛酸结合，由肾排出。 人工合成的GCS因C1-2位上有双键，不易被还原，活性较强，半衰期较长。 可的松与强的松在肝脏内分别转化为氢化可的松和强的松龙而生效，故严重肝功能不全的病人只宜应用氢化可的松或强的松龙。,4.GCS的药代动力学 （3）分布和排泄,分布：分布广泛，其靶细胞分布在肝、骨骼肌、肺、心、肾、胃和平
7、滑肌等处。排泄：大部分从尿中排出，约90%以上在48小时内出现于尿中，少数可经肠道排泄。,5.GCS的调节,GCS的分泌通过HPA轴控制。 24小时的生物节律，凌晨血浆浓度高，到傍晚时该水平只剩1/4 。,长期大量应用可引起 不良反应：,1）类肾上腺皮质功能亢进综合征（医源性Cushing综合征） GCS过量所致物质代谢与水盐代谢紊乱的后果 表现有：满月脸、水牛背、痤疮、浮肿、低血钾、高血压、糖尿病，停药后上述不良反应自行消失，数月恢复正常。 必要时可给予对症治疗，注意补钾。在饮食方面采用低盐、低糖、高蛋白饮食。,6.GCS的不良反应 长期大量应用可引起：,2）诱发或加重感染 GCS抑制机体防
8、御功能，长期应用常可诱发感染或使感染灶扩散。 如诱发泌尿系感染，使原有结核灶扩散，恶化等。3）消化系统并发症 用GCS刺激胃酸及胃蛋白酶的分泌，抑制胃粘液分泌，降低胃粘膜的抵抗力，增加儿茶酚胺的缩血管作用而使胃循环障碍， 诱发或加剧胃、十二指肠溃疡、消化道出血或穿孔，较少数病人可诱发胰腺炎或脂肪肝。,6.GCS的不良反应 （1）长期大量应用可引起：,4）心血管系统并发症 长期应用可引起高血压和动脉粥样硬化。5）蛋白质钙磷代谢紊乱引起的并发症 因GCS促进蛋白质分解，抑制其合成及增加钙磷排泄，可致骨质疏松，肌肉萎缩； GCS抑制成纤维细胞代谢，阻碍肉芽组织形成，延迟伤口愈合； GCS抑制生长因素
9、分泌，可影响生长发育。,6.GCS的不良反应 （1）长期大量应用可引起：,6）眼部并发症 GCS使眼前房角小梁网状结构的胶原囊肿胀，房水流通受阻，可使眼内压升高，以及引起白内障等。7）其他：如精神失常，偶可致畸胎。8）长期全身或硬膜外应用GCS可导致难治的硬膜外脂质沉着。,6.GCS的不良反应 （2）停药反应,1）医源性肾上腺皮质功能不全（肾上腺危象）： 长期使用GCS，反馈引起下丘脑CRF和垂体前叶ACTH分泌减少，肾上腺皮质萎缩， 减量过快或突然停药可引起医源性肾上腺皮质功能不全。 少数病人停药后遇到严重应激情况（严重感染、创伤、出血等），可发生肾上腺危象，表现为恶心呕吐、低血压、休克、低
10、血糖、肌无力等，需及时抢救。,6.GCS的不良反应 （2）停药反应,2）反跳现象：突然停药或减量过快，原有症状可迅速出现或加重。 与病人对GCS产生依赖或病情尚未完全控制有关。3）成瘾反应：减量太快或突然停药可引起 表现为疲乏不适，情绪消沉， 有恐惧感和症状复发感，与病人精神和生理依赖有关。 治疗宜再用GCS，同时向病人解释，减除其对日后减量或停药的顾虑。,（二）正确选择适应症 明确病因病理,准确选择适应症是最大限度发挥GCS的治疗作用最大限度避免不良反应的关键！,1.软组织或骨关节无菌性炎症 引起的疼痛,肌筋膜综合征 腰3横突综合征 臀上皮神经炎 脊神经后支卡压综合征 小关节紊乱综合征 脊神
11、经根炎 颈2横突综合征 枕神经炎,落枕 颈椎病 肩周炎 肱骨外上髁炎 腱鞘炎 骨性膝关节炎 蹠腱膜炎 蹠趾滑囊炎等,2.肌肉韧带劳损： 慢性疲劳性损伤引起损伤部位的代谢产物蓄积并致无菌性炎症。 GCS局部注射可取得良好效果。3.炎症或创伤后遗症状： 恢复期肉芽组织、纤维组织的过度增生及随之产生的钙盐沉积，造成肌肉筋膜的慢性疼痛和功能障碍。 GCS可有效减轻粘连及瘢痕挛缩，防止瘢痕疙瘩等后遗症的发生。,4.复杂性区域疼痛综合征（CRPS）,复杂性区域疼痛综合征（Complex Regional Pain Syndrome ）原称反射交感性营养不良( Reflex Sympathetic Dyst
12、rophy RSD) CRPS的治疗非常棘手，GCS的应用为本病的治疗带来一线曙光。 其治疗本病的确切作用机制尚不清楚。 早期应用GCS，可以明显地减轻炎症反应，及时减量维持，缓慢停药。 美国麻省总医院把GCS作为CRPS的常规治疗用药，并强调早期应用。,5.癌痛： 骨转移痛 脊髓压迫症 神经丛病变 淋巴性水肿引起的疼痛 肝肿大引起的疼痛 部分原发性肿瘤引起的疼痛,6.风湿病引起的疼痛： 类风湿性关节炎 强直性性脊柱炎 结节性动脉周围炎 多发性肌炎 皮肌炎 风湿性肌痛,7.非疼痛性病症,下述病症本无疼痛，但可作为合并症出现在疼痛病人中：过敏性疾病休克严重急性感染血液病急性肾上腺皮质功能减退症,
13、（三）慎重控制禁忌症,GCS对人体存在有利与不利的作用, 适应症与禁忌症并存时， 应全面分析，慎重决定,GCS应用禁忌症,有严重的精神病和癫痫病史者 活动性溃疡病，近期胃肠手术史 抗菌药物不能控制的感染，如水痘、麻疹、霉菌感染等 肾上腺皮质功能亢进症 骨质疏松症,GCS应用禁忌症,中度以上的糖尿病 严重的高血压 妊娠初期与产褥期 骨折与创伤修复期 角膜溃疡,（四）正确选择药物制剂、用量及给药途径,选择正确的制剂用量和途径 事半功倍,1.GCS分类,2.常用GCS的特点,氢化可的松：副作用大，应用较少。 泼尼松：抗炎作用较强，副作用也非常明显。故肝功能不良者不宜使用。 泼尼松龙：吸收代谢均减慢，
14、作用时间延长，局部应用副作用少，适于关节腔注射。 甲泼尼龙：作用较强而持久。注射剂配制后应避光保存，其遇紫外线及荧光可分解。,2.常用GCS的特点,去炎松：注射作用缓慢而持久，水钠储留作用较轻微，但易于出现厌食、体重减轻、潮红、抑郁等副作用。 曲安奈德：作用强而持久，适于关节腔注射，长期应用可能引起关节损害。局部刺激作用较大，可引起注射部位疼痛。 地塞米松：作用强，几乎没有盐皮质激素样作用。其棕搁酸酯几乎无组织刺激性，可应用于各种途径。,2.常用GCS的特点,氯泼尼醇：抑制HPA轴的作用较轻。常用于需要长期用药者。 可的伐唑：抗炎作用极强，而对HPA轴的抑制作用轻微。 地氟可特：全身不良反应较
15、轻，适用于需长期治疗的各种自身免疫性疾病。,2.常用GCS的特点,倍他米松：我院疼痛科现主要应用得宝松：倍他米松磷酸钠2mg与二丙酸倍他米松5mg组成的复方制剂。具有以下优点：1）临床效果好：抗炎作用强、起效迅速、疗效持久2）病人依从性高：每3-4周只需使用1次3）费用低4）副作用小：每日药量小、水盐代谢影响小、对HPA轴影响小,3.GCS给药途径与方法 （1）口服,治疗对象：慢性结缔组织疾病 用药方法：每日一次或隔日一次。这种给药方式可明显减轻外源GCS对HPA轴的抑制作用。 停药：用药时间超过710天则应逐渐减量，不能突然停药。,3.GCS给药途径与方法 （2）肌肉注射及静脉注射,地位：全
16、身应用GCS者的替代给药途径。 治疗对象：常用于症状严重需给予大剂量冲击疗法时。 停药：症状控制之后及时减量或停药，以防出现难以耐受的不良反应。,3.GCS给药途径与方法 （3）敏感点注射,治疗对象：对于可触及硬结、条索、敏感压痛点的病例。 方法：敏感点注射消炎镇痛液。 治疗作用主要包括两个方面：针及注射液对敏感点的良性刺激作用GCS药液对疼痛病因的直接消除作用,3.GCS给药途径与方法 （4）关节腔注射,治疗对象：有关节滑膜炎及积液的患者，可用消炎镇痛液作关节腔注射。方法疗程：根据制剂特点安排疗程，一般制剂每12周一次，三次为一疗程。,3.GCS给药途径与方法 （5）硬膜外腔注射,治疗对象：有神经根炎性疼痛的病人。,方法：以倍他米松配制的消炎镇痛液经侧隐窝或椎间孔注入硬膜外腔，可迅速作用于病变的神经根，减轻炎性水肿及异常刺激。,正常腰椎CT 椎板外切迹 小关节间隙 小关节内侧缘,
