《糖尿病的规范化治疗 ppt课件》由会员分享，可在线阅读，更多相关《糖尿病的规范化治疗 ppt课件（52页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、糖尿病的规范化治疗,厦门大学附属中山医院内分泌科,定义 糖尿病是一种以高血糖为共同特征的常见的综合征，由胰岛素绝对或相对不足和/或胰岛素抵抗而引起的。 胰岛素抵抗和胰岛B细胞功能缺陷是2型DM的基本特征。,发病率高,1,患者人数（亿）,3,2.5,2,1.5,0.5,0,1.20,1.35,1.75,2.39,3.00,在发达国家上升45，在发展中国家上升200,1994年,1997年,2000年,2010年,2025年,糖尿病患病率呈全球性增加，发展中国家尤为明显,WHO 2001,Balkau B et al. Lancet 1997; 350: 1680.,对照,糖尿病,Ratio 2.
2、5,Ratio 2.2,Ratio 2.1,Whitehall Study,死亡率 (deaths per 1000 patient-years),Paris Prospective Study,Helsinki Policemen Study,糖尿病患者的死亡率显著高于非糖尿病,2型糖尿病患者与正常人群各类严重疾病的患病率比较,3倍,17倍,5-7倍,25倍,心脑血管疾病 失明 尿毒症 截肢,在美国，糖尿病肾病占尿毒症病人的25%，占西方国家终末期肾病的首位。,诊 断 标 准 WHO，1999,FBG 餐后 2 小时BG 正常血糖（NGR） 6 .1 7. 8 糖尿病 （DM） 7.0 11
3、.1糖耐量减低（IGT） 7.0 7. 8 11.1空腹血糖受损（IFG） 6.16 . 9 7. 8,血糖单位为：mmol/L,1999年WHO糖尿病诊断标准,1.有糖尿病症状，同时任意血糖11.1mmol/L;2.FPG7.0mmol/L; 3.OGTT中，2h血糖11.1mmol/L;具备上述三项中任何一项，即怀疑糖尿病，具备其中任意两项(可以同一项重复)即可确诊糖尿病。,2013年ADA糖尿病诊疗标准,目前糖尿病的诊断标准 HbA1C6.5%。 或 FPG7.0 mmol/L 空腹：至少8小时未摄入热量。 或 OGTT2h血糖11.1 mmol/L。（75 g无水葡萄糖）或 在有高血糖
4、典型症状或高血糖危象的患者，随机血糖11.1 mmol/L。 如无明确的高血糖症状，结果应重复检测确认。,血糖异常的病因学分型与临床分期,分期,分型,正常血糖 高血糖,糖 尿 病,1型糖尿病2型糖尿病其他特殊类型妊娠糖尿病,正常 糖耐量,IGT 和/或 IFG,不需要 胰岛素,需要胰岛素 控制血糖,依赖胰岛素生存,第1期-遗传学易感性 第2期-自动自身免疫反应 第3期-免疫学异常 第4期-进行性胰岛B细胞功能 第5期-临床糖尿病 第6期-胰岛B细胞完全破坏,1型糖尿病 病因、发病机制和自然史,2型糖尿病 病因、发病机制和自然史,第一阶段-遗传易感性 第二阶段-胰岛素抵抗和B细胞的功能缺陷 第三
5、阶段-葡萄糖调节受损(IGT和IFG) 第四阶段-临床糖尿病,糖尿病的治疗,早期、长期、综合、个体化的原则，纠正代谢紊乱，防治并发症治疗措施五驾马车： 糖尿病健康教育 饮食治疗 运动治疗 糖尿病监测 药物治疗,糖尿病控制目标,Plasma glucoseHbAlc* Blood Pressure Body mass index Total cholesterol HDL-cholesterol Triglycerides LDL-cholesterol,mmol/l% mmHg kg/m2 mmol/l mmol/l mmol/l calculated,Fasting: non-fasting
6、:,Optimal 4.4-6.1 4.4-8.0 1.1 1.5 130/80 140/90 M27 F26 4.5 1.1 0.9 2.2 2.5- 7.0 10.0 7.5 140/90M27 F26 6.0 0.9 2.2 4.0,* with method gives non-diabetic HbA1c6.0%,亚洲-太平洋地区 2 型糖尿病政策组，2002年第3版,2013ADA住院血糖控制目标：,危重患者： 血糖持续高于10 mmol/L的患者，应该起始胰岛素治疗。 血糖控制在7.810.0 mmol/L之间。无明显低血糖的前提下更严格的目标，如6.17.8 mmol/L 重症
7、患者需要静脉应用胰岛素，已证实安全有效,非危重患者： 血糖控制目标尚无明确证据。如果用胰岛素治疗，餐前血糖目标一般应7.8 mmol/L，随机血糖167kJ(40kcal) d kg理想体重儿童、孕妇、乳母、营养不良以及伴有消耗病者酌加，胖者酌减糖、脂肪及蛋白质的比例 碳水化合物占总热量5060，主食约57两，忌甜食脂肪占总热卡的2030，约相当于0.6l.0gkg体重蛋白质占总热卡的1520，约相当于每11.5gkg,饮食治疗粗算法,粗算饮食量：休息每日主食200g，轻体力劳动者200250g，中等体力劳动,油脂类：25g奶类及奶制品：100g 豆类及豆制品：50g畜禽肉类：50-100g
8、鱼虾类：50g 蛋类：25-50g蔬菜类：400-500g 水果类：100-200g谷类：300-500g,者250350g，重体力劳动者350g以上。每日荤菜150g左右，蔬菜250500g或更多，油(素油)23匙，盐10g /日,膳食分配参照饮食习惯、病情而定，三餐按15、25、25分配 三餐定时定量,体育锻炼,应进行有规律的合适运动对1型糖尿病患者，体育锻炼宜在餐后进行，运动量不宜过大对2型糖尿病患者(尤其是肥胖患者)，适当运动有利于减轻体重、提高胰岛素敏感性，改善血糖和脂代谢紊乱,糖尿病监测,自我监测血糖(SMBG)动态的血糖数据指导调整饮食、运动、药物定期检测HbAlc、FA、血脂定
9、期了解眼底、肾、心脏、神经功能,HbA1C检测,对于治疗达标（血糖控制稳定）的患者，每年应该至少检测两次HbA1C对更改治疗方案或血糖控制未达标患者，应每年进行四次HbA1C检测 应用即时HbA1C检测有助更及时更改治疗方案,口服降糖药分类,促胰岛素分泌剂磺脲类药物: 格列吡嗪 非磺脲类药物: 瑞格列奈双胍类药物: 二甲双呱胰岛素增敏剂: 罗格列酮葡萄糖苷酶抑制剂: 阿卡波糖,各类口服降糖药的作用部位,诺和龙(瑞格列奈) （Repaglinide) 磺脲类,胰腺,胰岛素分泌受损,葡萄糖,葡萄糖苷 酶抑制剂,肠道,高血糖,HGP,肝脏,葡萄糖摄取,肌肉脂肪,二甲双胍 胰岛素增敏剂,二甲双胍 胰岛
10、素增敏剂,不同降糖药物的药代动力学比较,中国药品手册年刊第八、九版，药品信息手册2003版,各种降糖药物对造成高血糖各成份的影响,口服单一药物的相对有效性,促胰岛素分泌剂 二甲双胍 阿卡波糖 胰岛素增敏剂(药物剂量不同而不同) 2000mg/天 300mg/天 空腹血糖(mg/dl) 60-70 59-78 20-30 38-48 HbAIC(%) 1.5-2.0 1.5-2.0 0.5-1.0 0.8-1.0 餐后血糖(mg/dl) 90-105 83 40-50 NA,Chiasson J-L et al.Ann Intern Med 1994;121:928-935 Lee AJ.Pha
11、rmacotherapy 1996;16:327-351 Garber AJ et al. Am J Med 1997;103:491-497 Data on file:Bayer;Bristol-Myers Squibb;Hoechst Marion Roussel;Novo Nordisk; Pfizer;Parke-Davis,促胰岛素分泌剂应用适应症与禁忌症,适应证：用于治疗2型糖尿病 饮食控制及运动治疗，血糖控制不满意者 禁忌症： 1型糖尿病或糖尿病急性并发症 使用口服降糖药，血糖控制不满意者 合并感染、创伤或大手术 妊娠或哺乳的妇女 磺脲类药物过敏者 有严重的并发症或肝肾功能不全者
12、,磺脲类药物受体,那格列奈,瑞格列奈 (36 kD),磺脲类药物受体,磺脲类药物受体,去极化,ATP,格列美脲（65 kD）,格列本脲（140 kD）,Kir 6.2,磺脲类药物受体存在的部位 SUR有SUR1、SUR2两个亚型，按羧基端最后48个氨基酸的不同再将SUR2分为SUR2A和SUR2B 。 SUR1、SUR2决定KATP对SU、ATP的敏感性。,SUR1/Kir 6.2 胰岛细胞,SUR2A/Kir 6.2 心脏,SUR2B/Kir 6.2 血管平滑肌,From Lebovitz HE. Diabetes Rev. 1999;7:139-153. Ashcroft FM, Grib
13、ble FM. Diabetologia. 1999;42:903-919.,使用促胰岛素分泌剂注意事项,无证据表明某一种SUs更优越选择药物的合理性：年龄、病情、并发症（肾）不同药物给药次数不一，小剂量（餐前）开始可能的心血管不良反应-有争论： SUs能关闭心肌细胞膜上ATP敏感的钾通道，妨碍心脏对缺血时的正常扩张反应药物的副作用及相互作用：低血糖及其他增强降糖：水杨酸类、磺胺类、ACEI、受体阻滞剂降低降糖：利尿剂、糖皮质激素,UKPDS: b 细胞功能随时间进行性衰退,Holman RR. Diabetes Res Clin Pract. 1998;40(suppl):S21-S25.,
14、口服降糖药物失效-糖尿病进展的结果,双胍类药物,种类 苯乙双胍 二甲双胍作用机理尚未完全阐明，包括 减少肝脏葡萄糖的输出 促进外周葡萄糖利用，尤其是肌肉 降低脂肪氧化 提高葡萄糖的运转能力 改善胰岛素的敏感性,双胍类药物的药代动力学,摄取6小时内，从小肠吸收达峰时间为12小时半衰期为48小时从肾脏中清除,双胍类药物适应证与副作用,适应证：T2DM（肥胖），T1DM血糖波动大者副作用：消化道反应：恶心、呕吐、腹胀、腹泻乳酸性酸中毒多发于老年人，肾功能不全的患者尤要注意服用苯乙双胍的患者相对多见,不宜使用双胍类药物的患者,急性并发症、急性感染及心、肺等缺氧性疾病孕妇及哺乳期肾脏疾病 乳酸排泄减少肝病 乳酸代谢减少酗酒 可使肝脏代谢乳酸的能力降低,
