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1、新 农 合 补 偿 政 策,游仙区农村中医疗服务中心,10/9/2018,门诊补偿： 1、一般诊疗费减免 2、门（急）诊诊查费 3、门诊统筹补偿 4、大额门诊补偿 5、慢性病门诊补偿 6、重大疾病门诊补偿,新农合补偿政策,住院补偿 1、起付线及补偿比例 2、单病种补偿 3、重大疾病补偿,10/9/2018,门诊一般诊疗费,包括原“门诊挂号费、诊查费、注射费（含静脉输液费，不含药品费）以及药事服务成本费”。 补偿标准：定点乡镇卫生院和社区卫生服务中心（站）门诊一般诊疗费收费标准统一为每人次 10元，由新农合基金全额报销；定点村卫生室门诊一般诊疗费收费标准为每人次5元，其中新农合报销4.5元，农民
2、个人负担0.5元。 补偿方式：采取由医疗机构直接减免的方式进行补偿。,10/9/2018,门（急）诊诊查费,参合农民在辖区内区级定点医疗机构就诊发生的门（急）诊诊查费（含中医辨证论治）上调部分（6.00元/人次）纳入新农合门诊统筹基金中全额支付。采取由医疗机构直接减免方式进行补偿。,10/9/2018,门诊统筹补偿,限参合农民在辖区内区、乡、村三级定点医疗机构及定点诊所（或门诊部）产生的普通门诊医疗费用。（住院期间产生的门诊费用除外） 补偿标准：补偿时不受新农合用药目录及诊疗服务项目范围限制。乡、村两级定点医疗机构补偿比例为70%，区级定点医疗机构及定点诊所（或门诊部）补偿比例为65%，封顶线
3、每人每年80元,家庭成员可共用。家庭账户有余额的，先使用家庭账户资金，待家庭账户资金使用完毕后，再实行门诊统筹补偿。 补偿流程：参合农民就诊结束后，持本人的合作医疗证、门诊发票、复式处方（或辅助检查报告单）等有效证件原件，在就诊医疗机构的新农合服务站（定点村卫生站、定点诊所）进行报销。,10/9/2018,大额门诊补偿,参合农民在区内新农合定点医疗机构住院，单次住院医疗总费用不超过500.00元的（含500.00元），补偿时不设起付线，按住院费用的65%进行核算。,10/9/2018,慢性病门诊补偿,病种范围（共16种）： 高血压病（2级以上）、糖尿病、肝硬化（失代偿期）、冠状动脉粥样硬化性心
4、脏病（冠心病）、慢性肺源性心脏病（肺心病）、风湿性心脏病、精神病、类风湿性关节炎、慢性肾功能衰竭、脑血管意外后遗症、癫痫、慢性阻塞性肺气肿、肾病综合征、原发性血小板减少性紫癜、先天性心脏病、系统性红斑狼疮。 补偿标准 补偿时不设起付线和补偿比例，每人每年最高补偿金额为600元。对于同时患有多种重大慢性非住院疾病的患者，每增加一种慢性疾病，年补偿最高金额增加300元。,10/9/2018,慢性病门诊补偿,申报流程 每年的9-11月为新增慢性病病人集中体检时间段。由患者本人持合作医疗证向当地卫生院新农合服务站提出申请，经指定的体检机构鉴定属实（只需鉴定一次），并报区合作医疗服务中心审批同意后，统一
5、办理游仙区重大慢性非住院疾病补偿证，凭此证可享受慢性病补偿政策。 补偿流程 慢性病补偿仅限患者年度内在正规医疗机构就诊后产生的门诊医疗费用，采取一年一次集中补偿的方式。慢病患者于每年的1月11日-3月10日持本人的门诊处方、发票、游仙区重大慢性非住院疾病补偿证、游仙区新型农村合作医疗证及身份证（或户口簿）等原件，到当地卫生院新农合服务站办理上一年度的费用补偿手续、领取补偿金，过期不再办理。,10/9/2018,重大疾病门诊补偿,病种范围 终末期肾病、重性精神病、I型糖尿病、甲亢、血友病、肺结核、儿童先心病、甲状腺功能减退症、再生障碍性贫血、骨髓增生异常综合症、帕金森氏病、阿兹海默病、重症肌无力
6、、白血病、恶性肿瘤、器官移植术后抗免疫排斥药物治疗,10/9/2018,重大疾病门诊补偿,支付条件： 1、终末期肾病、重性精神病、I型糖尿病、甲亢、血友病、耐多药肺结核、慢性粒细胞白血病等病种，限参合患者在省、市重大疾病定点医疗机构发生的门诊费用。 2、肺结核（耐多药肺结核除外）限参合患者在疾控中心及绵阳市四O四医院发生的门诊费用。 3、儿童先心病、甲状腺功能减退症、再生障碍性贫血骨髓增生异常综合症、帕金森氏病、阿兹海默病、重症肌无力、白血病（慢性粒细胞白血病除外）、恶性肿瘤、器官移植术后抗免疫排斥药物治疗等限参合农民在县（区）级及以上医疗机构发生的门诊费用。,10/9/2018,重大疾病门诊
7、补偿,补偿标准： 补偿时不受新农合用药目录和诊疗项目范围的限制，不扣起付线。 1、儿童先心病、甲状腺功能减退症、再生障碍性贫血、骨髓增生异常综合症、帕金森氏病、阿兹海默病、重症肌无力、肺结核（耐多药肺结核除外）全年门诊补偿限额1500元，补偿比例70%； 2、白血病（慢性粒细胞白血病除外）、恶性肿瘤、器官移植术后抗免疫排斥药物治疗全年门诊补偿限额30000元，补偿比例50% 3、终末期肾病、重性精神病、I型糖尿病、甲亢、血友病、耐多药肺结核、慢性粒细胞白血病全年门诊费用实行限额支付，限额范围内的费用新农合按70%进行补偿。超出限额标准的，新农合不予支付，不足限额，据实支付。,10/9/2018
8、,终末期肾病等病种的限价标准及补偿范围,10/9/2018,重大疾病门诊补偿流程,1、重大疾病患者持本人的合作医疗证在定点医疗机构就诊，所发生的门诊医药费用先由患者垫付。 2、重大疾病门诊补偿采取每年一次集中补偿的方式。待补偿人员于每年的12月10日31日持以下资料到区农合中心统一办理，逾期不再补偿。 （1）近两年的出院证或一年以上门诊病历（门诊手册）及诊治检查报告单、化验单等病史资料原件； （2)由市中心医院、中医院、三医院、四四医院、市人民医院五家定点医院中任意一家医院出具的疾病诊断书； （3）全年门诊医疗费用收据及患者本人的身份证、合作医疗证等原件（代办人需提供代办人身份证原件）。 3、
9、全年累计医疗费用以自然年度为单位累计计算（当年1月1日12月31日），跨年度不再累计。 4、在游仙区疾控中心就诊的结核患者（耐多药肺结核除外），治疗结束后直接在区疾控中心进行补偿。,10/9/2018,重大疾病门诊补偿,其他规定 1、与重大疾病诊治无关的门诊医疗费用，不纳入重大疾病门诊补偿，按现有新农合补偿政策执行。 2、重大疾病患者住院期间发生的门诊医疗费用，不纳入重大疾病门诊补偿，按现有新农合补偿政策执行。 3、已享受重大疾病门诊补偿的患者，不再重复享受新农合慢性病门诊补偿。,10/9/2018,住院补偿比例及起付线,区内乡镇卫生院：起付线150元，补偿比例90%； 区内中心卫生院：起付线
10、200元，补偿比例85%； 区内区级定点医疗机构：起付线300元，补偿比例85%； 区外省内乡镇卫生院：起付线200元，补偿比例75%； 区外省内县（区）级定点医疗机构：起付线300元，补偿比例60%； 本市市级定点医疗机构：起付线600元，补偿比例为55%； 市外省内其他市级定点医疗机构：起付线700元，补偿比例50%； 省级及省外定点医疗机构：起付线800元，补偿比例50%； 非定点医疗机构：起付线1000元，补偿比例为40%。,10/9/2018,单病种补偿,病种范围（共41种）： 妇产科病种（7种）：顺产、阴道助产、剖宫产、子宫肌瘤、子宫腺肌病、卵巢良性肿瘤（囊肿）、宫颈糜烂。 五官科
11、手术病种（7种）：白内障、鼻窦炎、泪囊炎、慢性扁桃体炎、鼻中隔偏曲、上睑下垂、翼状胬肉。 外科手术病种（11种）：胆囊结石合并急性胆囊炎、慢性胆囊炎、胆总管结石、胆总管结石合并胆囊炎、腹股沟疝、急性阑尾炎、前列腺增生（良性）、下肢静脉曲张、急性乳腺炎、乳腺良性肿瘤、腱鞘囊肿。 肛肠科手术病种（4种）：肛裂、肛周脓肿、血栓性外痔、直肠息肉。 骨科手术病种（12种）：股骨颈骨折、股骨干骨折、闭合性股骨髁骨折、闭合性尺桡骨干骨折、闭合性尺骨鹰嘴骨折、闭合性肱骨干骨折、闭合性肱骨髁骨折、闭合性胫腓骨干骨折、闭合性髌骨骨折、胫骨平台骨折、锁骨骨折、骨折内固定术后。,10/9/2018,单病种补偿,补偿标
12、准 1、参合农村孕产妇住院分娩后，限额范围内的费用由农村孕产妇项目补助和新农合基金共同支付。补偿时，先进行农村孕产妇项目补助，再按本政策规定执行。 2、住院分娩以外的其他单病种补偿时，不设起付线，骨科手术病种按限价标准的55%（二乙医疗机构）或60%（二乙以下医疗机构）进行补偿；其余手术病种按限价标准的75%（二乙医疗机构）或80%（二乙以下医疗机构）进行补偿。 3、未达限额标准的，按实际产生费用比例核算；超出限额标准的费用由医疗机构自行承担，新农合不予支付.,10/9/2018,单病种补偿,其他 1、游仙辖区内（含仙海区、经开区松垭镇）区、乡两级新农合定点医疗机构为单病种限额付费政策实施的定
13、点医疗机构。 2、患者因发生严重的并发症需要转入其它专科治疗，或出现严重的医疗相关感染等情况不能继续临床路径的；以及在实施临床路径的过程中,患者因自动出院、转院、死亡等特殊原因，中途退出临床路径的，不实行单病种限额付费管理。 3、二次剖宫产、双胎（多胎）产，以及有合并症、并发症的，按一般疾病比例补偿。 4、因患者（家属）要求，使用进口、新型或特殊材料的，或使用进口、特殊及贵重药品和检查项目的，须向患者及家属说明原因并签订自费项目告知同意书，相关费用由患者自行缴纳，新农合不予报销。,10/9/2018,重大疾病住院补偿,病种范围： 艾滋病机会性感染、耐多药肺结核、重性精神病、唇腭裂、乳腺癌、宫颈
14、癌、肺癌、食道癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、I型糖尿病、甲亢、慢性粒细胞白血病、急性心肌梗塞、脑梗死,10/9/2018,重大疾病住院补偿标准,1、重大疾病住院费用实行按病种限额（定额)付费，不足限额标准的据实支付。补偿时，不设起付线，不受我省新农合报销药品目录和诊疗项目目录的限制。限额（定额)范围内的费用由新农合基金承担70%（三级医院）或75%（二级医院），其余由患者负担。 2、重大疾病患者因自动出院、转院、死亡等特殊原因中途退出临床路径的，按实际发生的住院医药费用依照现行新农合统筹补偿方案规定进行报销。,10/9/2018,重大疾病住院补偿标准,3、重大疾病患者住院期间未发生其他疾病或严重并
15、发症，但治疗费用超过定额（限额）标准的，按重大疾病政策补偿，超出部分费用由医疗机构全额承担。 4、重大疾病患者住院期间因发生其他疾病或严重并发症，治疗费用超过定额（限额）标准的，超出部分按一般疾病比例补偿。 核算标准：超出部分费用新农合应支付金额=（可补偿范围内总费用/住院总费用）（住院总费用-限价（定额）标准-起付线）一般疾病补偿比例,10/9/2018,住院补偿其他规定,1、国家和四川省补充规定的基本药物提高5个百分点补偿。 2、补偿范围内的中医药费（不含中成药)及中医技术提高5个百分点补偿。 3、根据卫生部、人力资源社会保障部、民政部、财政部、中国残联关于将部分医疗康复项目纳入基本医疗保
16、障范围的通知（卫农卫发【2010】80号）文件精神，将以治疗性康复为目的的运动疗法等9项医疗康复项目纳入基本医疗保障范围。,10/9/2018,住院补偿其他规定,4、提高对高龄老人的补偿比例 （1）90-99岁高龄老人在区内定点医疗机构住院治疗所产生的补偿范围内的医疗费用，在补偿时取消起付线，补偿比例在原标准基础上提高10%。 （2）百岁老人在区内定点医疗机构住院治疗所产生的补偿范围内的医疗费用，在补偿时取消起付线，并将符合补偿范围内的费用予以全额补偿。 （3）90岁以上高龄老人在区外医疗机构住院治疗所产生的补偿范围内的医疗费用，在补偿时取消起伏线，补偿比例按原标准执行。,10/9/2018,住院补偿其他规定,5、具有农业户籍参合孕产妇，丈夫又购买了生育保险的，住院分娩后，先到社保报销生育险，再凭住院发票、费用清单、社保报销凭证等相关资料复印件（须加盖人力资源和社会保障局鲜章）到区农合中心进行补偿。累计补偿总额不得超过其本次住院医疗费用总额。 6、对妇女乳腺癌、宫颈癌、肺癌、食道癌、胃癌、结肠癌、直肠癌等恶性肿瘤病人，因周期性放化疗多次住院产生的费用，补偿时全年只扣减一次起付线。 7、当年出生的新生儿随父母亲享受新农合补偿政策，次年须按规定缴纳个人参合费用。,
